Una lesión de ACL lo afecta mentalmente tanto como lo hace físicamente. Muchos aclustadores sienten que de repente les han caído un peso mientras intentan navegar por las miles de decisiones necesarias para tomar una recuperación exitosa. Al comenzar a investigar su recuperación, a menudo descubren algunas de las estadísticas aterradoras sobre lesiones secundarias y no volver al deporte. También pueden encontrar información sobre la importancia de la prehab, así como la opción no operativa subutilizada. Para aquellos que eligen someterse a una cirugía, una de sus mayores decisiones es elegir el tipo de injerto que obtendrán. Este artículo facilitará la navegación de esta decisión al proporcionar una visión general de los pros y los contras de cada uno de estos injertos, así como cómo pueden afectar su recuperación y resultado.
Diferentes tipos de injertos de ACL:
Las opciones más comunes son las proporcionadas a través de un cadáver, también conocido como un aloinjertoo los que se proporcionan desde su propio cuerpo, también conocido como un autoinjerto. Cuando se trata de autoinjertos, hay 3 opciones principales: el injerto de isquiotibiales (HS), el hueso-tendón patellar (BTB) y el injerto del tendón cuádriceps (QT). Discutamos primero los aloinjertos.
El aloinjerto:
El aloinjerto es una opción atractiva para muchos aclers, ya que puede tomarse del tejido blando de un cadáver y no requiere ninguna eliminación de tejido blando del cuerpo de aclers. El principal beneficio del aloinjerto es que evita lo que se llama «morbilidad del sitio de donantes», lo que significa que, si bien tendrá que rehabilitar y recuperarse de la reconstrucción del LCA, no tendrá la capa adicional de recuperarse del injerto que se ha tomado de su cuerpo. Este no es un beneficio pequeño, ya que tomar un pedazo de su tendón de su quad, isquiotibiales o rótulas agrega absolutamente una capa adicional a su rehabilitación y recuperación.
En cierto sentido, el aloinjerto presenta la única opción durante la cual no está rehabilitando 2 lesiones, ya que durante su recuperación de cada uno de los autoinjertos debe superar tanto el trauma de la lesión del LCA y la reconstrucción quirúrgica, así como el trauma y la pérdida de tejido que resultan de la eliminación de parte de su islaur, quad o tendón de la patilla.
La respuesta es que existe una gran cantidad de evidencia de alta calidad que nos dice que los aloinjertos tienen una mayor tasa de rehacer que los autoinjertos, particularmente en las poblaciones de actividad más joven y superior (1).
Además de esto, tenemos estudios mecanicistas que muestran que existe una revascularización y recelularización retrasada del tejido aloinjerto en comparación con los autoinjertos. Esto significa que el aloinjerto tomará más tiempo para tener la misma cantidad de suministro de sangre, así como para alcanzar los mismos niveles de espesor y resistencia a la tracción si alguna vez lo hace (2).
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Por estas razones, el aloinjerto ahora se considera una opción menos favorable. Esto es particularmente cierto cuando se trata de personas más jóvenes que desean regresar a un alto nivel de actividad física. A menudo, se argumenta que un aloinjerto es una mejor opción para un paciente mayor y menos activo físicamente. Sin embargo, existe evidencia sustancial de que este tipo de persona puede evitar la cirugía por completo con una rehabilitación no quirúrgica adecuada, y esta debería ser la primera opción de tratamiento en esta población.
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El autoinjerto de hueso-hojas de tendón (BTB):
El autoinjerto de hueso-hojas de hueso-hojas (BTB) ha sido considerado históricamente el estándar de oro para la reconstrucción de ACL. Principalmente, esto se debe a que es la única opción que proporciona fijación de hueso a hueso (4).
En términos de laicos:
Su ACL nativo es un ligamento que se fija en cada extremo a los huesos de la rodilla. El proceso de una reconstrucción de ACL significa tomar un tendón de otra parte de su cuerpo y arreglarlo en esos mismos huesos de su rodilla, y confiar en ese tendón para integrarse con el hueso para crear un nuevo ACL. En el caso de un BTB, el tendón de la rótula se toma junto con enchufes óseos en cada extremo del tendón. Por lo tanto, cuando se coloca en posición como un injerto de ACL, tiene la ventaja de confiar en esos enchufes óseos para integrarse con los huesos de su rodilla para crear un nuevo ACL.
Teóricamente, en los estudios en animales, esto debería permitir una incorporación más rápida del injerto en comparación con los injertos de tejidos blandos (5). Sin embargo, una variedad de otros factores afectan esta curación/integración del injerto, y un estudio más reciente en humanos no mostró diferencias entre los injertos HS y BTB a los 6 y 12 meses después de la operación (6).
Algunos estudios también han demostrado que BTB tiene una tasa más baja de falla del injerto que los injertos HS. Un metaanálisis en particular, que incluyó a 47,613 pacientes con un seguimiento mínimo de 2 años encontró que los autoinjertos de HS, fallaban a una velocidad más alta que los autoinjertos de BTB (7). Sin embargo, incluso este documento señaló que «las tasas de falla eran muy bajas en cada grupo, la diferencia observada era pequeña y había poca diferencia en términos de laxitud» (es decir, cuán suelto era el injerto). Este grupo también señaló que la mayoría de los pacientes en su trabajo provenían de un estudio de registro escandinavo que no es tan riguroso como un ensayo controlado aleatorio y puede no ser generalizable para los aclustadores en otros lugares. La diferencia entre los 2 injertos se resume por su «número necesario para tratar el análisis», lo que encontró que 235 pacientes necesitarían ser tratados con BTB sobre HS para prevenir una ruptura del injerto, lo cual es una diferencia relativamente pequeña.
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Un número mucho mayor de estudios no han encontrado diferencias significativas en las tasas de falla del injerto entre los injertos HS y BTB, así como los injertos QT. La revisión sistemática más grande realizada hasta la fecha, que incluyó a más de 150,000 pacientes, no encontró diferencias significativas en la tasa de falla del injerto para autoinjertos HS, autoinjertos BTB, autoinjertos QT e incluso aloinjertos (8). Este resultado es mejor apoyado por otros metanálisis, incluido uno realizado en 2022 y 2019.
Por lo tanto, dada la preponderancia de la evidencia, podemos concluir que, si bien puede haber alguna evidencia para apoyar a BTB que tiene una tasa de falla más baja, hay más evidencia que muestra que esta diferencia, si existe, es insignificante.
El autoinjerto de isquiotibiales (HS)
Puede estar listo para dejar de leer ahora. Comprensiblemente, puede sentir que incluso si hay una probabilidad de 1 en 235 de que obtener un BTB reduzca mi riesgo de volver a iniciar, estoy a favor. ¿Por qué considerarías un injerto de isquiotibial?
De hecho, el injerto de isquiotibiales presenta algunas ventajas bastante sustanciales sobre el injerto BTB, particularmente cuando se trata de la parte de rehabilitación de esta recuperación.
La interrupción del mecanismo extensor de la rodilla (al tomar piezas del hueso de la rótula, la tuberosidad tibial y la porción del tendón de la rótula) tiene un profundo efecto sobre la resistencia y la recuperación del cuádriceps. La fuerza del cuádriceps es uno de los mayores predictores de resultados funcionales, así como el éxito con el retorno al deporte y disminuyó el riesgo de volver a iniciar después de la cirugía de LCA.
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De hecho, un estudio encontró que aquellos que recibieron un BPTB tardaron hasta 1.5 meses más en cumplir con los criterios de regreso y hasta 4 meses más para cumplir con los criterios deportivos (10). Si bien esto es significativo, este estudio tampoco encontró diferencias significativas en el retorno a las pruebas deportivas o los resultados clínicos al año después de la operación. Esencialmente, aquellos con un BTB tenían una rehabilitación más larga y potencialmente más difícil, pero alcanzaron a aquellos con un injerto HS 1 año.
Un estudio similar encontró que aquellos con injertos BTB tenían una potencia de cuatro años más baja y una pierna más pobre que aquellos con injertos HS a 4,6,8 y 12 meses después de la operación. En este estudio, aquellos con BTB no alcanzaron sus homólogos de injerto HS hasta 2 años después de la operación (11).
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Vale la pena señalar que este mismo estudio encontró que cuando se trata de resistencia a los isquiotibiales, aquellos con un injerto HS tienen significativamente menos resistencia HS que aquellos con injertos BTB hasta 2 años después de la operación (11). Esencialmente, aquellos con injertos HS nunca recuperaron la fuerza de los isquiotibiales comparables a aquellos con injertos BTB.
Si bien este déficit persistente en la fuerza de los isquiotibiales es notable, debe señalarse que la fuerza del cuádriceps tiene una correlación mucho mayor con un retorno exitoso al deporte, un riesgo disminuido de reembolso y mejores resultados funcionales.
La principal ventaja de un injerto HS sobre un injerto BTB es el efecto disminuido en el área patelofemoral. Mientras que el BTB se ha relacionado con el dolor de rodilla anterior y la tendinopatía rotuliana y se sabe que es problemático para los pacientes que se arrodillan mucho, es mucho menos probable que el injerto de isquiotibiales cree estos efectos secundarios (12). Sin embargo, los isquiotibiales son importantes cuando se trata tanto del rendimiento deportivo como de los resultados funcionales, así como el riesgo de volver a lesiones, y aquellos que tienen antecedentes de tensiones de isquiotibiales en particular deben ser cautelosos de ellas.
La falta de diferencia en los resultados funcionales entre estos 2 injertos como se señaló anteriormente es una razón por la que a menudo se les conoce como un «estándar de oro doble», con cada injerto que tiene sus respectivos pros y contras.
Más recientemente, el injerto QT ha surgido en popularidad con la esperanza de que pueda proporcionar una opción aún mejor que cualquiera de los anteriores.
El autoinjerto de tendón quad (QT)
El crecimiento en la popularidad de los autoinjertos QT es simple. Los cirujanos esperaban combinar los pros de los autoinjertos de BTB y HS y encontrar un injerto que creara menos dolor de rodilla anterior, no tener un impacto tan profundo en la resistencia a los isquiotibiales, proporcione tanto un gran área transversal que el injerto de isquiotibiales, y no impactar tanto la fuerza en los cuádriceps.
Si bien el injerto de tendón cuádruple sigue siendo una interrupción del mecanismo extensor de la rodilla, a menudo lo hace …
