El propósito de este blog es discutir los conceptos erróneos comunes sobre el dolor en rehabilitación, examinar la evidencia sobre el tema y proporcionar pautas generales de uso.
¿Debería la rehabilitación ser indolora?
El motivo más común de derivación a fisioterapia es el dolor (Liu y Fletcher 2006). Por lo tanto, se esperaría que la fisioterapia disminuyera el dolor. Sin embargo, ¿significa esto que la fisioterapia en sí debería ser indolora?
Hay dos cuestiones principales que deben abordarse:
- ¿Cómo afecta el hecho de permitir el dolor durante la rehabilitación los resultados?
- ¿Cuánto dolor se debe permitir durante la rehabilitación?
¿Cómo afecta el permitir el dolor durante la rehabilitación los resultados?
Según la mayoría de las investigaciones publicadas, parece que permitir cierto nivel de dolor durante la rehabilitación no empeora el dolor a largo plazo y puede tener efectos positivos en la calidad de vida y la fuerza. Algunos diagnósticos específicos en los que se ha estudiado incluyen tendinopatía de Aquiles, tendinopatía rotuliana, reemplazos de rodilla y cadera, dolor subacromial de hombro, síndrome de dolor femororrotuliano, osteoartritis de rodilla, dolor generalizado de cadera y rodilla y distensiones agudas de los isquiotibiales.
tendinopatía
Las tendinopatías son una de las afecciones más estudiadas en relación con el impacto de permitir el dolor durante el ejercicio. Alfredson y otros 1998 realizó el estudio inicial examinando este concepto en pacientes con tendinopatía de Aquiles, permitiendo el dolor durante los ejercicios excéntricos a menos que se volviera incapacitante. Los investigadores encontraron mejores puntuaciones de dolor y una mayor fuerza del flexor plantar excéntrico después de 12 semanas para el grupo de ejercicio en comparación con después de 24 semanas para el grupo quirúrgico.
Una multitud de otros estudios en pacientes con tendinopatía de Aquiles han producido resultados similares con diferencias mínimas o nulas en las puntuaciones de dolor y una mejora moderada o nula en la fuerza/rendimiento después de permitir el dolor versus no durante los ejercicios en múltiples seguimientos que van desde 3 semanas a 1 año después del inicio del programa de ejercicios. Sin embargo, hubo peores resultados al permitir el dolor en pacientes con dolor de inserción del tendón (32% de resultados satisfactorios) en comparación con tendinosis de la porción media (89% de resultados satisfactorios). (Norregaard y otros 2007, Silbernagel et al 2001 & 2007, Fahlstrom et al 2003).
También se han demostrado resultados similares (sin diferencias significativas entre grupos) en pacientes con tendinopatía rotuliana mediante Frohm y otros 2007.
Post Cirugía
Desafortunadamente, la investigación sobre este tema específico después de reemplazos totales de rodilla y cadera es limitada. Para los reemplazos totales de cadera, una revisión sistemática realizada por Konnyu y otros 2023 no encontraron diferencias significativas entre los diferentes programas de rehabilitación. Para los reemplazos totales de rodilla, otra revisión sistemática realizada por Konnyu y otros 2023 encontró que la mayoría de los estudios no mostraron diferencias entre los programas de rehabilitación en cuanto al dolor, la rigidez, la amplitud de movimiento, la fuerza, la movilidad y la satisfacción del paciente.
Si bien no se incluye en la revisión sistemática de Konnyu y colegas, Bandholm y otros 2014 intentaron medir cualquier aumento en el dolor durante diferentes intensidades de extensiones de rodilla después de reemplazos totales de rodilla. Demostraron que el dolor aumentaba desde un 2,7/10 en reposo hasta un 4,3/10 durante un máximo de 8 repeticiones y hasta un 5,3/10 durante una serie hasta la insuficiencia muscular antes de volver a los niveles iniciales de dolor en un minuto. Si bien la hipertrofia muscular se puede mejorar entrenando con cargas bajas, Las mejoras en la fuerza muscular se maximizan con cargas >60% de 1RM. que Bandholm et al demostraron ser seguro después de reemplazos totales de rodilla.
Síndrome de dolor subacromial
Para el síndrome de dolor subacromial, se han realizado múltiples estudios que comparan un programa de ejercicios de hombro con carga más alta en el que se permite cierta cantidad de dolor con un programa de ejercicios con carga más baja en el que no se permite dolor. Por ejemplo, un estudio demostró que un grupo con mayor carga y mayor dolor tuvo resultados de dolor similares y mayor fuerza en comparación con un grupo con menor carga y sin mayor dolor después de 12 semanas (Maenhout y otros 2013). Otro estudio mostró mejor dolor y función en el grupo doloroso que en el grupo de control (Holmgren y otros 2012). Otros estudios no mostraron diferencias en el dolor o la función entre permitir el dolor durante los ejercicios versus no (Littlewood y otros 2016, Hallgren y otros 2014).
Dolor patelofemoral
El síndrome de dolor femororrotuliano (PFPS) tiene menos investigaciones asociadas. Thomee 1997 compararon el entrenamiento excéntrico con el isométrico y a ambos grupos se les indicó que 2/10 del dolor es “seguro”, 5/10 del dolor es “aceptable” y el dolor por encima de 5/10 es de “alto riesgo”, reconociendo que el dolor debería desaparecer a la mañana siguiente. . El investigador encontró disminuciones significativas en el dolor y mejoras en las pruebas funcionales para ambos grupos, pero no diferencias significativas entre ellos.
Smith y otros 2016 publicó un informe de caso que implicó educar a un paciente con SDPF sobre los defectos asociados con los modelos de dolor de patología basada en tejidos mientras le proporcionaba un programa de ejercicios en el hogar que consistía en un ejercicio doloroso dos veces al día. El paciente informó estar un 80% mejor al momento del alta después de 19 semanas.
Osteoartritis de rodilla
Thorstensson y otros 2005 examinó a pacientes con osteoartritis de rodilla de moderada a grave. Al grupo de intervención se le indicó que realizara ejercicios con pesas a la intensidad más vigorosa posible y que el dolor fuera «aceptable» siempre que no aumentara después de 24 horas. A pesar de que el grupo de control no realizó ninguna intervención, no hubo diferencias entre los grupos en cuanto al dolor, el rendimiento físico o la función autoestimada después de 6 semanas; sin embargo, el grupo de intervención informó una mejor calidad de vida. Si bien es posible que el ejercicio vigoroso no disminuya el dolor de la osteoartritis, tiene muchos otros efectos beneficios para la salud eso probablemente justifica su realización con el conocimiento de que no empeorará el dolor ni la función.
Dolor de cadera y rodilla
Sandalia y otros 2016 usó el mismo sistema de monitoreo del dolor que el original Thomee 1997 artículo con personas con más de 3 meses de historia de dolor de rodilla y cadera. En este estudio, los pacientes realizaron un programa de 8 semanas que enfatizaba «la estabilidad central, la función y orientación postural, la fuerza de los músculos de las extremidades inferiores y las tareas funcionales». Los pacientes que realizaron el programa tuvieron una mejora promedio del dolor de 3,6/10 a 2,6/10 al final de 8 semanas.
un artículo de Hickey y otros 2020 descubrieron que permitir un dolor de hasta 4/10 con un protocolo de carrera y fortalecimiento progresivo después de una distensión aguda del tendón de la corva no demostró ninguna diferencia en el retorno al tiempo de juego, la fuerza o las tasas de nuevas lesiones en comparación con no permitir ningún dolor durante el mismo programa de rehabilitación.
¿Cuánto dolor se debe permitir durante la rehabilitación?
El sistema original de monitoreo del dolor de menos de 5/10 de dolor durante el ejercicio (siempre que disminuyera después de suspender el ejercicio, disminuyera a la mañana siguiente y disminuyera con el tiempo) fue creado por un médico basándose en su experiencia clínica. Si bien nunca se ha comparado directamente con un sistema de monitoreo diferente, han surgido múltiples variaciones en investigaciones como «el dolor no debería ser incapacitante«“el dolor y la rigidez diarios no deberían aumentar» y «el dolor se permite hasta 5/10.”
Probablemente no exista un sistema de seguimiento del dolor universalmente perfecto. Por lo tanto, las pautas y el seguimiento del dolor deben ser individualizados y específicos del contexto. Un dolor 5/10 diferirá tanto de una persona a otra, como también del día a día dentro de una misma persona. Por lo tanto, en lugar de centrarse en el número de dolor específico, se puede simplificar a si el dolor es tolerable o no durante el ejercicio.
Ahora que sabemos que cierto nivel de dolor es aceptable en rehabilitación, esto abre más posibilidades sobre cómo llevar a cabo exactamente el proceso de rehabilitación. El contexto de la situación de cada individuo dictará cuánto dolor es aceptable.
Para un atleta profesional en la cúspide de su temporada lidiando con una distensión aguda en el tendón de la corva, puede considerarse más valioso jugar con un dolor aceptable, ya que existe una alta motivación financiera y profesional para continuar jugando (se puede debatir si deben hacerlo o no). .
Para un abogado que trabaja 60 horas a la semana en un trabajo muy estresante y que sufre de dolor en el hombro que le causa molestias intermitentes a lo largo del día, es posible que prefiera permanecer sin dolor con ejercicios.
Para un adulto de mediana edad escasamente activo con tendinopatía de Aquiles cuyo único ejercicio es caminar una milla con sus amigos 2 veces por semana, probablemente sea beneficioso continuar caminando con sus amigos para obtener los beneficios sociales y físicos de ese ejercicio en lugar de esperar a que llegue el momento. el dolor se disipe por completo antes de volver a unirse al grupo de caminata.
En los pacientes postoperatorios, a menudo hay más dudas a la hora de empujar hacia el dolor. Si bien hay dos revisiones sistemáticas que analizan a pacientes con reemplazo total de rodilla y cadera y encuentran resultados neutrales-positivos, es posible que esto no se aplique a todas las cirugías. En el contexto de pacientes postoperatorios de LCA, empujar hacia un dolor progresivamente intolerable tiene el potencial de producir hinchazón continua, inhibición del cuádriceps y disminución del rango de movimiento, así como limitar la tolerancia de la rodilla para avanzar a la siguiente etapa de rehabilitación.
Finalmente, en el contexto de una fractura, ya sea traumática o por estrés, se justifica una precaución adicional. Después de una fractura traumática, ya sea manejada quirúrgicamente o no quirúrgicamente, se debe evitar el dolor continuo en el sitio de la fractura para abstenerse de sobrepasar la capacidad de curación del hueso durante la rehabilitación. Con las fracturas por estrés, debe intentar evitar cualquier dolor tanto…
