Revista de fisioterapia ortopédica y deportiva (JOSPT) publicó un artículo de punto de vista clínico en septiembre de 2020 escrito por los Dres. Noehren y Snyder-Mackler, titulado “¿Quién teme al lobo feroz? Ejercicios de cadena abierta después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior”. En este artículo, abogan por el uso de ejercicios de cadena abierta después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (ACLR), utilizando el cuento de hadas de los “Tres cerditos” como metáfora para validar su punto de vista. Como se señaló en el JOSPT punto de vista clínico de los Dres. Noehren y Snyder-Mackler, favorecen el uso de ejercicios de cadena cinética abierta (OKC) para fortalecer el cuádriceps después de la cirugía. Por el contrario, nos preocupa que nuestros pacientes realicen ejercicios de extensión de rodilla OKC con una resistencia significativa en un rango de movimiento (ROM) inadecuado y en marcos de tiempo inadecuados durante el proceso de rehabilitación después de la cirugía ACLR. Este punto de vista clínico analiza las preocupaciones con el uso de ejercicios y estrategias de extensión de rodilla OKC para garantizar un fortalecimiento del cuádriceps seguro y efectivo después de la ACLR.
No hay duda, como señalan los autores, de que la fuerza del cuádriceps y la simetría de las extremidades son esenciales para la restauración de la función adecuada de la rodilla después de ACLR, particularmente en lo que se refiere a la capacidad de volver al deporte, la incidencia de lesiones posteriores en la rodilla y el largo desarrollo a largo plazo de la artrosis. Los ejercicios de extensión de rodilla de OKC se pueden usar de manera segura después de ACLR y deben ser una parte integral del proceso de rehabilitación. Fleming et al informaron valores similares de tensión del LCA con extensión de rodilla OKC y sentadillas CKC con cargas de resistencia de carga muy alta. Rutinariamente prescribimos este ejercicio para nuestros pacientes después de una cirugía de LCA. Sin embargo, ser demasiado agresivo (esfuerzo máximo o ejercicio de alta fuerza) puede ser perjudicial para la integridad del injerto de LCA después de la operación y provocar complicaciones de dolor femororrotuliano.
La extensión de rodilla OKC cuando se usa de manera inapropiada puede ser perjudicial para la integridad posoperatoria del injerto debido a las fuerzas de cizallamiento anteriores sin oposición que se ejercen sobre el injerto. Wilk et al informaron que durante la extensión de rodilla isotónica de cadena abierta hay una actividad mínima o nula de los músculos isquiotibiales y, por lo tanto, no hay co-contracción. Además, cerca de la extensión terminal de la rodilla (40 a 0 grados de flexión de la rodilla), la cantidad de fuerza del cuádriceps producida para extender la articulación de la rodilla es 3-4 veces mayor, lo que resulta en una mayor tensión del LCA. La contracción conjunta del cuádriceps y los isquiotibiales es importante para reducir las fuerzas de cizallamiento tibiofemoral anterior y la tensión del LCA.
El aumento de la carga da como resultado una mayor cantidad de tensión ejercida sobre el LCA. Beynnon et al colocaron medidores de tensión en los LCA de sujetos normales, informando la mayor cantidad de tensión del LCA in vivo de 40 a 0 grados, y encontraron que a medida que aumentaba la resistencia, también lo hacía la cantidad de tensión aplicada en el LCA. Grood et al informaron que se necesitan fuerzas de cuádriceps muy grandes para realizar los últimos 15 grados de extensión de rodilla OKC, y las fuerzas de cuádriceps aumentaron significativamente con resistencia adicional. Se ha teorizado que a medida que aumenta la resistencia, la tensión del LCA aumenta progresivamente. Estas fuerzas pueden ser especialmente perjudiciales en las reconstrucciones que usan injertos de isquiotibiales debido a la fijación de tejidos blandos y con aloinjertos, los cuales son más susceptibles a la fluencia o al estiramiento del injerto. Beynnon et al informaron sobre los resultados de las pruebas de laxitud de rodilla en serie utilizando programas de rehabilitación acelerados en comparación con los no acelerados después de la reconstrucción del LCA. Los investigadores informaron que los sujetos tenían un aumento en la laxitud de la rodilla cuando aumentaban las extensiones de la pierna en ambos grupos. Por lo tanto, se debe tener cuidado cuando se aplican cargas crecientes a la pierna durante los ejercicios de extensión de rodilla OKC, especialmente en el rango de movimiento de 40 a extensión completa.
Otra consideración estrechamente relacionada con el uso apropiado de los ejercicios de extensión de rodilla OKC con resistencia es la fuerza de reacción significativa y el estrés que se ejerce sobre la articulación femororrotuliana en una población que puede ser propensa a desarrollar dolor en la parte anterior de la rodilla. Steinkamp et al y Escamilla et al encontraron que la reacción de la articulación femororrotuliana y las fuerzas de compresión fueron significativamente mayores entre 50-0 grados de flexión de rodilla durante el ejercicio de extensión de rodilla OKC en comparación con los ejercicios CKC. Con el área de la superficie de contacto patelofemoral significativamente reducida cerca de la extensión completa, y las fuerzas del cuádriceps significativamente aumentadas en este rango, la articulación patelofemoral puede ser más susceptible a lesiones durante la extensión de rodilla OKC con resistencia intensa.
Una complicación frecuente después de ACLR es el dolor anterior de rodilla inducido por la rehabilitación. Debido a que esta complicación es difícil de resolver una vez que se establece y puede tener efectos nocivos tanto en la continuación de la rehabilitación como en los resultados funcionales, se debe evitar a toda costa el desarrollo de dolor en la parte anterior de la rodilla durante la rehabilitación. En nuestra opinión, el uso judicial de la extensión de rodilla OKC es crucial para garantizar que el dolor anterior de rodilla no se desarrolle como una complicación primaria durante la rehabilitación después de ACLR.
Se ha demostrado que el ejercicio isocinético de extensión de rodilla OKC es seguro a velocidades angulares más altas, debido a la capacidad mecánica del aparato para adaptarse a la resistencia a través del movimiento. Wilk et al informaron que a velocidades más bajas, como 60 grados por segundo, hubo una mayor traslación tibial anterior que a velocidades más rápidas. A velocidades más altas (180 grados/segundo y 300 grados/segundo), se produjo menos torque, lo que resultó en una menor traslación tibial anterior durante la extensión de la rodilla con resistencia acomodativa. Es importante tener en cuenta que la extensión de rodilla isotónica tradicional se realiza a aproximadamente 60 grados/seg.
Nuestras recomendaciones a los lectores son que presten atención a la moraleja de los tres cerditos: el trabajo duro y la dedicación dan sus frutos cuando el ejercicio resistido se aplica y controla adecuadamente. La rehabilitación posoperatoria de pacientes que se han sometido a ACLR debe consistir en ejercicios OKC y CKC en combinación con un enfoque en restaurar la simetría del cuádriceps en la extremidad en recuperación. Los pacientes no deben realizar extensiones de rodilla OKC de rango completo con una fuerza significativa durante los 6 a 9 meses posteriores a la ACLR, hasta que el injerto se haya incorporado a los túneles óseos y se haya producido la maduración del injerto. Los ejercicios de extensión de rodilla OKC realizados con poca carga son seguros y son más seguros de usar con 90 a 40 grados de ROM de flexión de rodilla. Las cargas altas de 40 a 0 grados de flexión de la rodilla pueden ser dañinas para la rodilla, especialmente para los pacientes después de ACLR o con laxitud del LCA.
En conclusión, nuestra posición es que los profesionales de la rehabilitación no deben temer al lobo feroz ni al uso correcto y apropiado de la extensión de rodilla OKC. Al fin y al cabo, es un ejercicio útil y necesario para mejorar la fuerza de los cuádriceps y un método para realizar test musculares aislados. Pero, al igual que el cerdito que construyó su casa de ladrillos, asegúrese de elegir sabiamente la cantidad adecuada de resistencia, el arco de movimiento, el tiempo de la cirugía y el tipo de paciente cuando incorpore la extensión de rodilla OKC en los programas de ejercicios. para sus pacientes después de ACLR.
