Uso a largo plazo y mejores resultados clínicos con la adopción de un servicio de apoyo digital para la EPOC: hallazgos clave del ensayo RECEIVER

Resumen en lenguaje sencillo

¿Por qué se realizó este estudio?

• La EPOC es responsable de muchos ingresos hospitalarios y muertes y es costosa de manejar.
• Las herramientas digitales podrían mejorar el manejo de la EPOC, pero se necesita más evidencia de que las personas con EPOC continúan usándolas y que tienen un impacto positivo en los resultados clínicos.
• El objetivo de este estudio fue registrar el uso de un servicio digital de autogestión y control remoto de la EPOC por parte de personas con EPOC grave durante un período a largo plazo, y explorar el impacto de la introducción de este servicio en los resultados de los participantes.

¿Qué hicieron/encontraron los investigadores?

• La mayoría de los participantes del ensayo utilizaron con frecuencia el servicio durante el período de tiempo que estuvieron en el estudio (12 a 24 meses).
• Los registrados en el servicio tuvieron una mayor reducción en los ingresos hospitalarios relacionados con su EPOC que una cohorte de comparación con EPOC grave durante el mismo período.
• Los participantes informaron una calidad de vida constante durante todo el estudio, a pesar de que la EPOC es una enfermedad progresiva.

¿Qué significan estos resultados?

• Las personas con EPOC grave continúan utilizando el servicio con regularidad.
• La adopción del servicio se asoció con mejores resultados clínicos.

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las principales causas de mortalidad, morbilidad y discapacidad a nivel mundial,¹ con una mayor prevalencia en comunidades con un nivel socioeconómico más bajo en todo el mundo.^2,3 En el Reino Unido, la EPOC plantea un importante problema de salud pública, ya que se estima que más de 1,2 millones de personas tienen un diagnóstico y 30 000 muertes por año a causa de la EPOC.⁴ Los retrasos en el diagnóstico y la entrega inconsistente de la atención optimizada de la EPOC basada en guías contribuyen a los resultados adversos.⁵ La EPOC también es un importante factor impulsor del gasto sanitario en el Reino Unido, con costes incurridos principalmente por los ingresos hospitalarios.⁶ Se proyecta que los costos directos del manejo de la EPOC para el NHS aumenten sustancialmente a £ 2500 millones por año para 2030 debido al aumento en la incidencia de la EPOC.⁷

Se ha demostrado que las intervenciones que apoyan el autocontrol de la EPOC reducen la duración y la frecuencia de los ingresos hospitalarios,^8,9 reducir la mortalidad,^10,11 mejorar la calidad de vida relacionada con la salud,^8,12 y ser rentable.¹³ Sin embargo, los equipos clínicos a menudo carecen de la capacidad para brindar el apoyo suficiente para que sean efectivos.^14,15 Los servicios de autogestión digital ofrecen la oportunidad de brindar acceso escalable a los recursos tanto para reemplazar los programas de autogestión existentes como para complementar el tratamiento estándar.¹⁵ Como resultado, se ha desarrollado una amplia gama de intervenciones digitales de autocuidado de la EPOC con diferentes casos de uso.^16–20 Se han observado resultados positivos en estudios individuales que utilizan intervenciones de autocuidado digital basadas en Internet/aplicaciones para la EPOC.^16–18 Sin embargo, los tamaños de muestra pequeños, la heterogeneidad de las intervenciones, el seguimiento limitado y la falta de consistencia tanto en los puntos finales del estudio como en los comparadores de control significan que actualmente no hay pruebas suficientes de un beneficio significativo y persistente de estas herramientas.²¹

Paralelamente, las innovaciones emergentes, como los inhaladores inteligentes, las máquinas de ventilación no invasiva (NIV) en el hogar monitoreadas de forma remota, los monitores de fisiología portátiles y los modelos predictivos de inteligencia artificial ofrecen posibles mejoras en la calidad de la atención de la EPOC. Los beneficios proyectados se basan en estas herramientas habilitadas digitalmente que brindan información procesable a los equipos de atención clínica en tiempo real fuera de los entornos de atención tradicionales.^22–24 Sin embargo, se requiere infraestructura para incorporar y evaluar aún más estas herramientas dentro de las vías de tratamiento actuales. Los avances en la computación basada en la nube brindan capacidades mejoradas de intercambio y estructuración de datos para crear esta infraestructura y establecer el valor clínico de estas herramientas.²⁵

Dado el contexto anterior, se inició un proyecto catalizador de tecnología de salud digital para promover la base de evidencia para las intervenciones de autogestión digital y monitoreo remoto en el manejo de la EPOC, y para establecer una infraestructura de banco de pruebas para innovaciones adicionales. Para abordar estos objetivos, se desarrolló y evaluó un servicio de apoyo digital para la EPOC codiseñado por pacientes y médicos (Lenus COPD). Este servicio de soporte digital para la EPOC consta de una aplicación para el paciente, una aplicación/panel de control para el médico y un sitio web de soporte. Información adicional sobre el servicio digital está disponible en: https://support.nhscopd.scot.

El ensayo RECEIVER (gestión remota de la EPOC: evaluación de la implementación de innovaciones digitales para habilitar la atención de rutina) se inició en septiembre de 2019 en NHS Greater Glasgow and Clyde (NHS GG&C). El objetivo del ensayo era determinar la aceptabilidad, la viabilidad y la utilidad de implementar el servicio digital de EPOC desarrollado conjuntamente junto con la atención clínica de rutina para personas con EPOC grave. Se aplicó un diseño de cohorte observacional de efectividad de la implementación para facilitar las adaptaciones a la intervención y la estrategia de implementación si fuera necesario. El objetivo principal del estudio fue determinar la utilización del servicio por personas con EPOC grave, con objetivos secundarios clínicos y no clínicos adicionales descritos en el protocolo publicado.²⁶ El reclutamiento del ensayo se planeó entre septiembre de 2019 y agosto de 2020. Se fijó una fecha de censura de datos del 31 de agosto de 2021 para permitir un seguimiento de 12 a 24 meses.

En el primer confinamiento por COVID-19 en el Reino Unido (marzo de 2020), se detuvo el reclutamiento para el ensayo. Sin embargo, sobre la base de evaluaciones intermedias positivas, se continuó con el seguimiento de los 83 participantes ya reclutados. Con base en estas mismas evaluaciones, la prestación del servicio digital de EPOC se amplió a una cohorte más amplia de personas vulnerables con EPOC residentes en NHS GG&C fuera del ensayo, para mitigar las interrupciones en la atención de estas personas. Los análisis de evaluación de servicios de esta cohorte se informarán por separado. Además, se identificó una cohorte de control coincidente con la ubicación y el período de tiempo con EPOC grave a partir de un conjunto de datos no identificado aprobado del NHS GG&C Safe Haven.²⁷ Esto permitió tener en cuenta el impacto potencial de las medidas de protección contra la COVID-19 en los resultados clínicos de las poblaciones con EPOC en el análisis de resultados posterior.

Habiendo llegado a la fecha del censor de seguimiento para el ensayo RECEIVER, ahora se pueden informar los resultados primarios y secundarios centrales del estudio. Estos incluyen medidas que evalúan el uso de la aplicación por parte del paciente, medidas de resultados clínicos en comparación con la cohorte de control emparejada, caracterización de las tendencias en la calidad de vida y la carga de síntomas después de la incorporación al servicio y determinación del recuento de exacerbaciones gestionadas por la comunidad entre los participantes. También se informa sobre los resultados del análisis exploratorio para identificar los factores potenciales que determinan la utilización y el análisis para establecer el grado de utilización entre una subpoblación de participantes que residen en áreas de códigos postales más desfavorecidas.

Materiales y métodos

Diseño del estudio

El ensayo RECEIVER es un estudio de implementación-eficacia de cohorte observacional prospectivo híbrido, realizado de acuerdo con el Marco de Políticas para la Investigación de Salud y Atención Social del Reino Unido.²⁸ Todos los participantes reclutados dieron su consentimiento informado por escrito. El estudio se registró prospectivamente (NCT04240353) y el protocolo está publicado.²⁶

Participantes

Las personas con EPOC que asistían a la atención secundaria en NHS GG&C fueron evaluadas para determinar su elegibilidad para ser incluidas en la cohorte RECEPTORA.

Criterios de inclusión de la cohorte RECEPTOR:

1. Al menos 18 años de edad en el momento de la incorporación
2. Diagnóstico confirmado de EPOC (criterios GOLD 2019)
3. Una exacerbación de la EPOC que requirió hospitalización en los 12 meses anteriores y/o insuficiencia respiratoria hipercápnica crónica o trastornos respiratorios del sueño que cumplen los criterios establecidos para el tratamiento con VNI/presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) en el hogar
4. Acceso diario a un teléfono inteligente, tableta o computadora de escritorio con acceso a Internet, ya sea personalmente o a través de un contacto cercano

Criterios de exclusión de la cohorte RECEPTOR:

1. Falta de capacidad para dar consentimiento informado o tener una barrera de comunicación que impida el uso del servicio

Intervención

El servicio consiste en:

• Una aplicación web para pacientes accesible a través de un teléfono inteligente, tableta o computadora donde se pueden ingresar los resultados informados por el paciente (PRO) y se puede acceder a consejos estandarizados de autocontrol.
• Un panel médico donde se muestran datos estructurados de registros médicos electrónicos (EHR), PRO, dispositivos portátiles y máquinas NIV domésticas
• Una función de mensajería asíncrona accesible a través de la aplicación del paciente y el panel del médico que facilita el contacto médico-paciente no urgente fuera del hospital
• Un sitio web de soporte que proporciona más recursos de autogestión.

Las vistas de captura de pantalla de los componentes de la intervención se muestran en Figura 1.

Figura 1 Vistas de captura de pantalla de los tres componentes del servicio de apoyo digital para la EPOC. Vistas de la aplicación del paciente (A), el tablero del médico (B), y el sitio web de soporte (C) son exhibidos. Los datos sintéticos que se muestran son solo para fines ilustrativos.

El tablero del médico se utilizó para maximizar la información disponible y respaldar la toma de decisiones del médico después del contacto iniciado por el participante a través del servicio de mensajería o durante la rutina…