El tibial posterior o «tib post» desempeña una función crucial al mantener el arco del pie y facilitar los movimientos suaves del tobillo durante la marcha. La disfunción del tendón tibial no solo puede ser dolorosa, sino también limitante: puede impactar en la movilidad y, en ciertos casos, provocar deformidades en el pie. Como fisioterapeutas, comprender las complejidades de la disfunción del tendón tibial posterior (PTTD) y sus opciones de tratamiento es esencial para ofrecer una atención efectiva y personalizada. En una clase magistral, el experto fisioterapeuta Stuart Imer aborda de manera integral la anatomía, fisiopatología y tipologías de los trastornos posttendinosos de la tibia, además de proporcionar una visión experta sobre las mejores prácticas de evaluación y manejo del PTTD. En este blog, profundizaremos en algunas de las conclusiones esenciales de su destacada clase magistral, centrándonos en la presentación más habitual de las problemáticas del tendón tibial: las patologías de la zona media.
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Estadios del PTTD
Una vez que hayas identificado que tu paciente experimenta PTTD en la zona media, ¿qué sigue? El PTTD de la zona media se puede categorizar según el sistema de clasificación de Johnson y Strom; a continuación, se presenta una tabla que resulta ser una herramienta útil para orientar tus decisiones de gestión.
Evaluación objetiva del PTTD
Stuart describe todos los exámenes objetivos comunes que se deben llevar a cabo al sospechar de PTTD, pero ahora nos adentramos en el sistema de clasificación de Johnson y Strom; por ejemplo, al observar la postura del pie, ¿existe alguna deformidad? ¿Puede corregirse? Stuart menciona que utiliza una prueba de minisentadilla de dos pies para evaluar la funcionalidad y postura del pie; visualiza cómo lo demuestra en el siguiente fragmento tomado de su Clase maestra:
Por supuesto, también es esencial palpar el área; esto resulta especialmente útil para distinguir entre otras posibles fuentes de dolor, además de valorar la sensibilidad al dolor y cualquier molestia en la línea de la articulación talocrural. Asimismo, Stuart destaca que la deformidad en equino con una tendencia al gastrocnemio (es decir, la reducción de la dorsiflexión en el tobillo debido a la tensión del gastrocnemio) es frecuente en personas con PTTD. La prueba de Silfverskiold puede ser una herramienta útil para evaluar esto; visualiza cómo Stuart la ejecuta en el siguiente extracto tomado de su Clase maestra:
Manejo conservador del PTTD
Una vez que confirmes el diagnóstico de PTTD, el tratamiento abarcará una combinación de todos los elementos habituales: educación, control de carga, aplicación de hielo/antiinflamatorios, vendajes, ortesis/levantamiento de talón, movilidad de pantorrilla/dorsiflexión, y fortalecimiento del tibial posterior, así como otras estructuras que sostienen el arco longitudinal medial. Mira el siguiente vídeo extraído de la Clase maestra de Stuart donde demuestra la técnica de vendaje que suele utilizar con sus pacientes:
Es vital reconocer que el estadio del PTTD probablemente influirá en tu enfoque de tratamiento, dado que el nivel de disfunción determinará tus decisiones en cuanto a manejo de carga y progresiones de ejercicio.
soporte de peso
Descansar manteniéndose activo es una faceta crucial en el tratamiento del tendón; lograr el adecuado equilibrio entre ambas es una tarea desafiante para el fisioterapeuta. La cantidad de descanso requerida por el paciente puede verse definida por el nivel de disfunción. Stuart resalta que, para un estadio I en la clasificación de Johnson y Strom, un breve periodo de descanso con ayuda de andador u ortesis podría resultar útil, pero un paciente en estadio IIa podría beneficiarse de un breve periodo de carga parcial o incluso sin soporte de peso.
Fortalecimiento
Al igual que con muchos problemas de tendones, es recomendable iniciar con ejercicios isométricos. Stuart sugiere comenzar con una contracción isométrica de 10 a 30 segundos en cierto grado de flexión plantar (para evitar la sobreactivación del tibial anterior). A medida que sea oportuno, el paciente puede progresar a ejercicios con carga de peso, como elevaciones controladas de pantorrillas con ambas piernas. También es crucial fortalecer los estabilizadores dinámicos del arco longitudinal medial, incluyendo: tibial anterior, flexor largo del dedo gordo, flexor corto del dedo gordo, peroneo largo, abductor del dedo gordo y complejo de la pantorrilla.
Para aquellos identificados en estadio IIb y superiores, la intervención quirúrgica podría ser necesaria. En general, se obtienen buenos resultados clínicos con esta población. Stuart describe los enfoques quirúrgicos y el manejo postoperatorio en su clase magistral, por lo tanto, asegúrate de verla. ¡AQUÍ!
Conclusión
Las enfermedades del pie y el tobillo, como el PTTD, pueden resultar incapacitantes para los pacientes, ya que pueden impactar significativamente en la movilidad y calidad de vida. El dolor postendinosa de la tibia requiere de una evaluación meticulosa y planes individualizados para garantizar que el paciente pueda sacar el máximo provecho del tratamiento. Los fisioterapeutas desempeñan un papel fundamental en el diagnóstico y tratamiento del PTTD y son esenciales para ayudar a las personas a recuperar la movilidad y la funcionalidad. La masterclass de Stuart Imer ofrece una descripción exhaustiva de todo lo relacionado con la disfunción postendinosa.
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