Trabajando con la tía Lim: la amputada transtibial diabética: estudio de caso de amputación

Contenido

Título

Trabajando con la tía Lim: la amputada transtibial diabética

Abstracto

Este estudio de caso trata de una paciente (cuyo nombre de pila es Madame Lim, a modo de ejemplo) con la que trabajé en un hospital de agudos de Singapur. Se sometió a una amputación por debajo de la rodilla debido principalmente a un diagnóstico de DM y PVD. La atendí desde la fase preoperatoria hasta la fase preprotésica.

Palabra clave

Amputación transtibial, diabetes, terapia ocupacional, enfermedad vascular periférica, hospital de agudos

Características del cliente

«Madame Lim es una mujer de 63 años, casada y con dos hijos. Vive con su anciano marido en un apartamento con acceso a un rellano de ascensor y un baño con asiento. Sus hijos están casados, uno de ellos vive cerca y el otro en el extranjero. Antes era independiente en sus actividades de la vida diaria (AVD), como ducharse, vestirse y asearse. Trabaja en un centro de alimentación local cocinando fideos de 7:00 a 21:00 todos los días. Su marido no trabaja y necesita un bastón para caminar. Ayuda a Madame Lim con las tareas domésticas y la comercialización. Madame Lim toma el autobús para ir al trabajo todos los días.
Su historial médico premórbido incluye diabetes tipo 2, hipertensión, enfermedad vascular periférica e hiperlipidemia. Tiene antecedentes de incumplimiento de la toma de insulina o del control de su dieta, y fuma 20 cigarrillos por día durante los últimos 25 años. Fue hospitalizada después de una visita a su médico de cabecera local debido a una herida de comida derecha que no cicatrizaba. Se descubrió que tenía celulitis en el dedo gordo, el segundo y el tercer dedo del pie derechos con gangrena probablemente secundaria a la enfermedad vascular periférica. La intervención médica aguda incluyó una angioplastia femoral derecha cruzada izquierda y la amputación del radio del dedo gordo del pie derecho. Se descubrió después de la operación que la herida cicatrizaba mal y que la gangrena avanzaba hacia la parte inferior derecha. El equipo médico se reunió con la paciente y la familia para analizar otras opciones médicas. Se consideró necesario realizar una amputación transtibial de la extremidad inferior derecha.

Resultados del examen

El terapeuta ocupacional evaluó a la señora Lim antes de la operación. Se evaluó su capacidad cognitiva, pudo seguir órdenes, se orientó en su entorno y comprendió por qué necesitaba una amputación. Emocionalmente, se observó que lloraba y estaba preocupada por si podría volver a trabajar. También estaba preocupada porque su esposo no podría cuidarla.
En cuanto al entorno doméstico, la paciente tiene dos escalones en la entrada de su casa y un bordillo en el baño. Se aloja en el dormitorio principal con baño privado. No había barras de apoyo y el baño era de baja altura. El entorno de trabajo de la paciente es un centro de alimentación en la planta baja. Sus tareas incluyen estar de pie durante períodos prolongados y atender a los clientes.
Físicamente, se encontró que la paciente tenía un rango completo de movimiento de la extremidad superior, MMT de 4/5 bilateralmente y habilidades motoras finas intactas. Durante la prueba sensorial utilizando localización táctil a ciegas, se observó que la paciente tenía una pérdida sensorial leve en las puntas de los dedos. Se observó que tenía un rango completo de movimiento en su extremidad inferior izquierda no afectada, de manera similar se observó que tenía una pérdida sensorial leve en el pie izquierdo con sequedad de piel. La paciente pudo realizar la movilidad en la cama con supervisión y sentarse en el borde de la cama con una asistencia mínima. Necesitó asistencia moderada para transferirse a la silla manteniendo la extremidad inferior derecha sin soportar peso. Se observó que tenía una tolerancia reducida a la actividad y requirió descansos durante la evaluación.

Hipótesis clínica

Funciones y estructuras corporales/deficiencias: Mala integridad de la piel y neuropatía en las extremidades distales, disminución de la tolerancia a la actividad, escaso cumplimiento del control de la DM.
Limitaciones de la actividad: disminución de la sensibilidad en las extremidades superiores e inferiores, lo que afecta la seguridad durante las actividades de la vida diaria y las actividades de la vida cotidiana y aumenta el riesgo de sufrir más traumatismos en la piel; el incumplimiento aumenta el riesgo de mala cicatrización de las heridas a largo plazo y aumenta el riesgo de sufrir más amputaciones.
Restricciones a la participación: Pérdida del rol de trabajadora y esposa, con la consiguiente pérdida del locus de control.
Factores ambientales: Barreras físicas ambientales en el hogar y el entorno laboral; falta de cuidador en el hogar para ayudar al paciente.

Intervención

El terapeuta ocupacional enfatizó el autocuidado del muñón y educó al paciente sobre el proceso de cicatrización de la herida y los factores de riesgo de una mala cicatrización de la herida. Se educó a la señora Lim sobre la posición correcta del muñón para reducir el riesgo de contracturas y edema. El terapeuta ocupacional inició la enseñanza de la movilidad en cama y la PROM de la extremidad inferior, pasando a ejercicios de AROM para el muñón y la extremidad inferior no afectada. Se realizó la práctica del equilibrio sentado utilizando actividades funcionales. El entrenamiento de transferencia se inició utilizando la transferencia de pivote de una pierna a la silla de ruedas. Esto progresó a saltos con un andador y pivote hacia la silla de ruedas. Las transferencias se calificaron para incluir la silla de ruedas al inodoro y la silla de ruedas al inodoro.
El reentrenamiento de las actividades de la vida diaria incluyó la práctica de vestirse con el andador. También se realizó una evaluación de la ducha con el uso de una silla inodoro. Se realizó una evaluación de la cocina utilizando el andador y la silla de ruedas cuando fue necesario para evaluar la capacidad del paciente para preparar una bebida sencilla de forma independiente.
Se realizó una visita domiciliaria con el paciente y el trabajador social. Se decidió en conjunto que el paciente se beneficiaría de la instalación de una barra de apoyo y de la compra de una silla de ruedas y un inodoro. También se decidió que el paciente se beneficiaría de la instalación de una rampa en la casa y en el inodoro.
El terapeuta ocupacional supervisó cómo el paciente estaba lidiando con la amputación y brindó asesoramiento de apoyo según fuera necesario”.

Resultado

La señora Lim permaneció en la sala de agudos durante 3 semanas después de la operación y recibió servicios de fisioterapia y terapia ocupacional. El terapeuta ocupacional informó al médico del equipo que la paciente se beneficiaría de que le adaptaran una prótesis, dada su condición premórbida de independencia y capacidad ambulatoria para las actividades de la vida diaria. El médico ayudó remitiendo a la paciente al Centro de Diseño de Extremidades y Cuidado de los Pies para que le adaptaran la prótesis y le hicieran rehabilitación vocacional. Mientras esperaba la adaptación de la prótesis, el equipo multidisciplinario recomendó que la paciente fuera trasladada a un hospital comunitario de nivel inferior para que le proporcionaran más rehabilitación. Durante este proceso, el terapeuta ocupacional se puso en contacto con el trabajador social para ayudar a la paciente a conseguir una silla de ruedas desmontable ligera estándar y un inodoro. El trabajador social también se puso en contacto con la asociación de vivienda de la paciente para solicitar la instalación de una rampa en el hogar de la paciente y en su baño. Cuando la paciente fue trasladada al hospital comunitario, ya era independiente para pasar de la cama a la silla de ruedas y podía vestirse la parte inferior del cuerpo con supervisión. La paciente estaba limitada principalmente por una menor tolerancia a la actividad y una disminución del equilibrio al estar de pie. Estaba motivada para continuar con la terapia y ansiosa por que le colocaran una prótesis con la esperanza de volver a trabajar.

Discusión

Este caso se trata de una paciente que cumple con varios de los temas recurrentes observados entre los pacientes de Singapur en el sistema de salud. Tenía un diagnóstico de DM y PVD, pertenecía a una clase socioeconómica baja y vivía en una vivienda pública que presenta varias barreras ambientales. Estaba limitada principalmente por una disminución en la tolerancia a la actividad, pero logró superar esto lentamente debido a la naturaleza gradual de la terapia. También fue atendida en conjunto con el fisioterapeuta y tuvo una importante participación del trabajador social. A pesar de que inicialmente le resultó difícil adaptarse a su cambio de función y rol, se involucró bien en la terapia y fue dada de alta con éxito para pasar a una atención de nivel inferior con un seguimiento en una clínica protésica para la adaptación de la prótesis. En el futuro, espero que mi práctica funcione con éxito como un equipo interdisciplinario con roles claramente definidos. Además, sería beneficioso si las visitas domiciliarias se convirtieran en un aspecto crucial de la terapia en lugar de estar disponibles solo para casos complejos.

Referencias

  1. Atención aguda. AustPar (2015). http://www.austpar.com/portals/acute_care/post-op.php
  2. Análisis protésico de la marcha para fisioterapeutas. CICR.
  3. Terapia para amputados, 3.ª edición, Engstrom & de Ven

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