Editor original – Josh McCormack
Los principales contribuyentes – Administración, Kim Jackson, Jess Bell, Robin Tacchetti, Eric Robertson, Josh McCormack, Shaimaa eldeb, Rachael Lowe, Mariam Hashem, Tarina van der Stockt, Wikissop, Simplemente un jeelemi, 127.0.0.1 y Evan Thomas
Contenido
- 1 Introducción
- 2 Descripción
- 3 Primer nivel de clasificación: determinar el enfoque de gestión
- 4 Segundo nivel de clasificación: determinar la gestión de rehabilitación adecuada
- 5 consideraciones clave
- 6 otros sistemas de clasificación
- 7 recursos
- 8 referencias
Introducción
El dolor lumbar es la principal causa de discapacidad en la mayoría de los países,(1) con una prevalencia de puntos del 11,9%.(2) Se han publicado varios sistemas de clasificación / estratificación para ayudar a los médicos a seleccionar una intervención adecuada, que incluye:(2)
- Clasificación basada en el tratamiento (TBC)
- Diagnóstico y terapia mecánicos (MDT) (también conocido como el método McKenzie)
- Terapia funcional cognitiva (CFT)
- Deterioro del sistema de movimiento (MSI)
Esta página se centra en la clasificación basada en el tratamiento. También proporciona una breve descripción del diagnóstico mecánico y la terapia, la terapia funcional cognitiva y el deterioro del sistema de movimiento.
Descripción
El sistema TBC para el dolor lumbar es un modelo diseñado para ayudar a los médicos a tomar decisiones de tratamiento basadas en la presentación clínica de un paciente.(3) El propósito principal del TBC es identificar características al inicio que predicen la capacidad de respuesta a tres estrategias de tratamiento diferentes. Este enfoque ha sido validado.(4)(5)(6)(7)
El TBC se desarrolló inicialmente en 1995.(8) Se actualizó en 2007(9) Y luego nuevamente en 2015.(10) La versión más reciente del modelo TBC tiene dos niveles de triaje:(10)
- Primer contactar proveedor de atención médica
- Proveedor de rehabilitación
Primer nivel de triaje: determinar el enfoque de gestión
En este nivel de triaje, «la clasificación puede ser asumida por cualquier practicante competente en el cuidado (dolor lumbar), independientemente de sus antecedentes profesionales (es decir, médico de atención primaria, enfermera profesional, fisioterapeuta, quiropráctico)».(10) Los profesionales en este nivel son responsables de determinar un enfoque de gestión apropiado.(10)
Según el sistema TBC, en este contacto inicial, las personas con dolor lumbar deben ser trasladados a uno de los tres enfoques de gestión:(10)
- gestión médica
- gestión de rehabilitación
- gestión de autocuidado
Pacientes que requieren gestión médica tendrá banderas rojas que sugieren una patología grave (por ejemplo, fractura o cáncer) u otras comorbilidades significativas que no responderán a la rehabilitación, como artritis reumatoide o sensibilización central.(10)
Si se descartan las banderas rojas o las patologías/comorbilidades graves, los pacientes pueden ser colocados en el rehabilitación o gestión de autocuidado grupos.
Gestión de autocuidado es para personas que es poco probable que desarrollen «desactivación (dolor lumbar) durante el curso del episodio actual».(10) Podemos usar herramientas de perfil de riesgos para identificar a los pacientes para el grupo de manejo de autocuidado, incluido el Herramienta de inicio(11) y Cuestionario de dolor musculoesquelético.(12)(10) Los pacientes con este grupo tenderán a tener:(10)
- bajos niveles de angustia psicosocial
- comorbilidades no / controladas
- estado neurológico normal
Las opciones de tratamiento para el manejo de autocuidado incluyen:(10)
- Educación del paciente, incluida la tranquilidad sobre el «pronóstico favorable» típicamente para el dolor lumbar
- consejos sobre medicamentos, trabajo y actividad
La mayoría de los pacientes son apropiados para Gestión de rehabilitación. La patología grave es rara entre los pacientes con dolor lumbar, solo alrededor del 1% de todas las presentaciones musculoesqueléticas en atención primaria se debe a una patología grave(13)(14) – y solo se observará un pequeño número de pacientes «susceptibles» al manejo del autocuidado en las clínicas de atención primaria.(10)
Segundo nivel de clasificación: determinar la gestión de rehabilitación adecuada
Si se determina que un paciente es adecuado para la gestión de rehabilitación, el proveedor de rehabilitación debe determinar la estrategia de gestión adecuada.(10) En el TBC, los tres enfoques de rehabilitación son:
- modulación de síntomas
- control de movimiento
- optimización funcional
Los pacientes se clasifican en uno de estos grupos en función de sus niveles de dolor y discapacidad y la percepción del clínico de su presentación clínica general.(10)
Tenga en cuenta que «los pacientes con un perfil de riesgo psicológico medio a alto requieren rehabilitación psicológicamente informada»(10) independientemente del enfoque seleccionado. El estado psicosocial se puede evaluar utilizando medidas de autoinforme, como el Cuestionario de comportamiento de la evitación del miedo o el Herramienta de inicio.(10)
Enfoque de modulación de síntomas
Un enfoque de modulación de síntomas es apropiado para las personas que cumplen con los siguientes criterios:(10)
- Episodio reciente (nuevo o recurrente) de dolor lumbar que está «causando características sintomáticas significativas»(10)
- estado clínico volátil, por lo que tiende a evitar ciertas posturas
- Rango de movimiento activo limitado / doloroso
- puede haber aumentado la sensibilidad con el examen neurológico
Las intervenciones apuntan a modular estos síntomas. En este grupo, los pacientes son tratados principalmente con:
- descanso activo
- tracción
- ejercicios de preferencia direccional
- manipulación
Enfoque de control de movimiento
Un enfoque de control de movimiento es apropiado para las personas que cumplen con los siguientes criterios:(10)
- niveles de dolor y discapacidad bajos a moderados que afectan las actividades de la vida diaria
- Bajo nivel de dolor de referencia que aumenta con ciertas actividades, pero regresa a un nivel bajo una vez que detienen la actividad, también puede incluir individuos que actualmente son asintomáticos / en remisión, pero que tienen episodios recurrentes de dolor lumbar donde el dolor se agrava por un movimiento repentino / inesperado
- Por lo general, tienen un rango de movimiento activo completo, pero puede haber alterado patrones de movimiento
- puede tener una flexibilidad deteriorada, activación muscular y control motor en el examen
Las intervenciones tienen como objetivo mejorar la calidad del movimiento y centrarse en:(10)(15)
- Abordar la estructura neurológica sensibilizada (por ejemplo, técnicas neurodinámicas)
- ejercicios de estabilización
- Ejercicios de flexibilidad (también puede incluir terapia manual para aumentar el rango de movimiento(15))
- Ejercicios de control de motor
- ejercicios de resistencia
Enfoque de optimización funcional
Una optimización funcional es apropiada para las personas que cumplen con los siguientes criterios:(10)
- relativamente asintomático
- puede realizar actividades de la vida diaria, pero debe poder funcionar en un nivel más alto de actividad física, por ejemplo, para el deporte o el trabajo.
- El dolor solo se agrava solo por la fatiga del sistema de movimiento
- tener impedimentos en la resistencia del sistema de movimiento, la fuerza y la potencia en lugar de la flexibilidad o los déficits de control del motor
Las intervenciones apuntan a maximizar el rendimiento físico para permitir que estas personas participen en actividades de alto nivel. Los tratamientos deben centrarse en optimizar el rendimiento en función de los requisitos de trabajo / trabajo específicos del individuo. Las intervenciones incluyen:(10)
- ejercicios aeróbicos
- Ejercicios de fuerza y acondicionamiento
- tareas específicas de trabajo o deportivo
- Ejercicios generales de aptitud física
Consideraciones clave
- Los tres enfoques de gestión en el TBC son mutuamente excluyentes
- La reclasificación puede ocurrir a medida que cambia el estado clínico de un paciente
- El paciente puede ser dado de alta cuando logran sus objetivos
- El tratamiento debe priorizarse cuando un paciente encaja en dos o más opciones de tratamiento
- Se debe considerar el estado psicosocial y las comorbilidades del paciente: cuando los factores psicosociales son altos, los profesionales de rehabilitación deben proporcionar educación sobre:
- teoría del dolor
- Técnicas de relajación muscular
- Higiene del sueño
- habilidades de afrontamiento
- Catástrofing sobre el dolor y los informes de diagnóstico
- Se necesita co-gestión cuando se identifican las comorbilidades médicas(10)
Se ha encontrado que el manejo de las personas con dolor lumbar utilizando el TBC reduce significativamente la discapacidad y el dolor en comparación con los estándares actuales de la práctica clínica de la práctica clínica(16) y mejorar la creación de decisiones clínicas.(4)
Otros sistemas de clasificación
Diagnóstico y terapia mecánicos
El diagnóstico mecánico y la terapia (MDT), también llamado método McKenzie, es un sistema de diagnóstico y tratamiento para los trastornos musculoesqueléticos espinales y de las extremidades. Los pacientes se clasifican en cuatro grupos de acuerdo con su respuesta mecánica y sintomática a movimientos repetidos y/o posiciones sostenidas.
- trastorno mental:(17)
- Síndrome más común(18)
- Un sello distintivo del síndrome de trastorno es un preferencia direccional
- Los tratamientos se centran en movimientos específicos que hacen que el dolor disminuya, centralice y/o abolan
- síndrome de disfunción(17)
- El dolor es intermitente y ocurre en el rango final de un movimiento restringido
- El tratamiento se centra en los movimientos repetidos en la dirección de la disfunción o en la dirección que reproduce el dolor
- El objetivo es remodelar el tejido que limita el movimiento a través de los ejercicios, de modo que el movimiento se vuelve libre de dolor con el tiempo
- síndrome postural
- El dolor ocurre con el posicionamiento estático de la columna (por ejemplo, sentado encorvado sostenido)
- El tratamiento incluye la educación del paciente, la corrección de la postura restaurando la lordosis lumbar, evitando posturas provocativas y evitando el estrés por tracción prolongado en las estructuras normales(17)(19)
- otro en síndrome no mecánico
- Este grupo es para personas que no encajan dentro de uno de los tres síndromes mecánicos pero que demuestran síntomas y signos de otras patologías.(20)
Para obtener más información sobre el enfoque MDT, consulte Método McKenzie.
Terapia funcional cognitiva
La terapia funcional cognitiva (CFT) es un enfoque centrado en el paciente que permite a las personas controlar su dolor atacando a «individuos relacionados con el dolor …
