1. Resumen
Este caso es una demostración de los beneficios de utilizar ejercicios excéntricos de manera temprana en la rehabilitación de la artroscopia de rodilla izquierda postoperatoria para meniscectomía lateral parcial, escisión de la plica y condroplastia con microfractura. Secundariamente a la lesión y después de la operación, el paciente mostró atrofia muscular severa y dolor postoperatorio. El traumatismo en una articulación que causa derrame articular seguido de desuso, resultó en la pérdida de fuerza, estabilización y función. Es importante facilitar y promover el fortalecimiento muscular al principio de la rehabilitación. Hay varios ejercicios que utilizan tres tipos diferentes de acciones musculares: contracciones concéntricas, excéntricas o isométricas. La carga excéntrica, especialmente en rehabilitación, es el método más eficaz para aumentar las ganancias de fuerza mientras se minimizan los efectos desfavorables causados por las fuerzas de compresión en la articulación, especialmente en las cirugías posoperatorias que implican reparación intraarticular. El propósito de este caso de paciente es demostrar la efectividad de la carga excéntrica en la recuperación de la fuerza muscular en el miembro inferior, la mejora en la función y sugerir su implementación como parte importante de los programas de rehabilitación.
1.
Introducción/Antecedentes
La tensión mecánica, el daño muscular y el estrés metabólico son mecanismos por los cuales se produce la hipertrofia inducida por el ejercicio [1]. La tensión mecánica, que puede ocurrir a través de la producción de fuerza en el entrenamiento de resistencia, induce una sobrecarga mecánica en el músculo, alterando sus miofibrillas y facilitando la activación de las células satélite. [1,2]. Esta alteración estimula las células satélite para que promuevan el crecimiento muscular al multiplicarse, formar nuevas miofibrillas, donar núcleos a las fibras musculares y coexpresar factores reguladores miogénicos que ayudan en la reparación, regeneración y crecimiento del tejido muscular1. El entrenamiento de resistencia también crea microdesgarros dentro del músculo y el cuerpo responde al daño enviando neutrófilos al área del trauma. El resultado es una afluencia de macrófagos y linfocitos que finalmente actúan para aumentar la proliferación de células satélite1 y, por lo tanto, el crecimiento muscular. Finalmente, el ejercicio de alta intensidad utiliza la glucólisis anaeróbica para la producción de ATP, creando así una acumulación de metabolitos como lactato e iones de hidrógeno. Esta acumulación crea una respuesta hipertrófica a través de hormonas, factores de crecimiento; hinchazón celular y radicales libres [1]El ambiente ácido resultante también puede estimular los nervios simpáticos para aumentar aún más la hipertrofia muscular. [1].
Las contracciones musculares pueden ser concéntricas o excéntricas. Durante una contracción concéntrica, el músculo se acorta, mientras que durante una contracción excéntrica, el músculo se alarga. [3]. El alargamiento muscular excéntrico combinado con sobrecarga aumenta la tensión muscular pasiva de las unidades contráctiles en el músculo [1,2]. Debido a que la tensión muscular pasiva es mucho más alta en las contracciones excéntricas que en las concéntricas, las unidades contráctiles sufrirán un mayor daño subcelular y, por lo tanto, demostrarán una respuesta hipertrófica más dramática por el trabajo excéntrico1, 2. Muchos estudios han demostrado que el ejercicio que implica únicamente contracciones excéntricas dan como resultado un aumento en el número de sarcómeros en serie [1,4] y paralelo [2]mientras que la longitud del sarcómero disminuye con el ejercicio exclusivamente concéntrico [1,2]. La adición de sarcómeros en serie ha demostrado su eficacia para frenar el daño muscular inducido por el ejercicio (EIMD). La EIMD ocurre después de un ejercicio al que no se está acostumbrado y provoca una serie de eventos negativos, entre los que se encuentran la hinchazón, el dolor y la reducción de la producción de fuerza; por lo tanto, la adherencia y el éxito de los programas de rehabilitación se ven comprometidos con EIMD [5]. La EIMD es menos grave después del trabajo excéntrico debido a la mayor distensibilidad muscular resultante de la adición de sarcómeros en serie. [4]. Por el contrario, el ejercicio concéntrico aumenta la probabilidad de EIMD debido a la reducción de sarcómeros en serie. [4].
El ejercicio excéntrico se vuelve aún más beneficioso cuando se utiliza para la rehabilitación muscular. Cuando se lesiona un músculo, se forma un hematoma en el sitio de la lesión y las células inflamatorias y los factores de crecimiento inundan el área. [6]. Algunos de los factores de crecimiento activarán las células satélite y eventualmente proliferarán en mioblastos que se adhieren a las miofibras dañadas y las reparan. [6]. Luego se forma tejido cicatricial con el propósito de reforzar el músculo durante las contracciones, pero es considerablemente más débil y, por lo tanto, presenta una preocupación por una nueva lesión. [6]. Sin embargo, si no se ejercita el músculo lesionado, el proceso de curación se verá atrofiado por la sobredeposición de tejido cicatricial. Por lo tanto, el ejercicio que no exacerbe la lesión es esencial para el proceso de curación. El ejercicio excéntrico consume menos oxígeno y energía mientras produce una mayor cantidad de fuerza [7] y estimula la hipertrofia post-lesión [2]. El estímulo de una gran masa muscular puede ser la opción más prudente para la rehabilitación.
2.
Caso de estudio
Un levantador de pesas masculino competitivo de 26 años fue enviado a fisioterapia con un diagnóstico médico de defecto osteocondral posoperatorio, desgarro del menisco lateral y plica de pinzamiento de la rodilla izquierda. El paciente se quejaba de dolor y rigidez en la rodilla izquierda, particularmente con la extensión. Afirmó que el primer incidente de lesión en la rodilla ocurrió en una competencia de levantamiento de pesas 1 año antes por hiperextensión de la rodilla durante un peso muerto. El paciente no buscó tratamiento de inmediato, pero vio a un médico una vez que el dolor empeoró después de una competencia diferente. El médico realizó una artroscopia de rodilla izquierda, meniscectomía lateral parcial, escisión de la plica y condroplastia con microfractura. Se indicó al paciente que esperara de 8 a 10 semanas antes de cargar peso sobre la pierna izquierda. La paciente inició fisioterapia aproximadamente 4 semanas después de la cirugía.
En la evaluación inicial se encontró debilidad bilateral de los músculos posteriores de la cadera, extensión limitada de la rodilla izquierda (por 15º activa) y debilidad del lado izquierdo de los cuádriceps y los isquiotibiales. Los objetivos de la fisioterapia eran aumentar la fuerza y el ROM de la rodilla izquierda a través del entrenamiento de fuerza excéntrico y la terapia manual.
3.
Intervención
El tratamiento comenzó con ejercicio en bicicleta estática y 3 sesiones de terapia manual. El objetivo de ambos era restablecer el ROM de la rodilla para obtener una extensión completa de la rodilla. Una vez que se logró el ROM completo, el paciente comenzó ejercicios laterales posteriores utilizando una polea como resistencia para aumentar la fuerza de la cadera. Después de que aumentó la fuerza de la cadera, el enfoque de la terapia fue el entrenamiento de fuerza excéntrico usando una máquina computarizada llamada “Eccentron”, (por BTE), un dispositivo que solo ofrece resistencia excéntrica. La carga excéntrica se implementó aproximadamente 4 semanas después de la cirugía y continuó durante 15 semanas. El sujeto realizó 12 zancadas en la máquina con el máximo esfuerzo. La máquina descartó el mayor valor de fuerza y redujo a la mitad el segundo mayor valor de fuerza de la pierna más débil para determinar la resistencia recomendada. Por lo tanto, el sujeto estaba trabajando al 50 % de la fuerza submáxima de la pierna más débil. Se calculó un rango máximo y mínimo de producción de fuerza para crear una zona objetivo. El sujeto tenía que permanecer dentro de la zona objetivo en cada sesión para pasar al siguiente nivel de dosificación. El entrenamiento aumentó en incrementos de 5 minutos durante las primeras 3 sesiones.
Después de las primeras 3 sesiones, la duración del entrenamiento aumentó en incrementos más pequeños hasta alcanzar el máximo de 30 minutos. Se implementaron nuevas pruebas cada 3 sesiones para ajustar la resistencia para igualar las mejoras en la fuerza del sujeto.
4. Resultados
5. Discusión
El rápido aumento en la fuerza de las extremidades inferiores encontrado en este estudio de caso demuestra la eficacia de utilizar la carga excéntrica para la rehabilitación. Valero et al. [8] han descubierto que el trabajo excéntrico es un eficaz promotor de la reparación y recuperación…
