Lesiones por distensión del tendón de la corva (HSI) son una de las lesiones por pérdida de tiempo más comunes en los deportes de velocidad. Las altas tasas de recurrencia imponen una gran carga física y económica a los atletas de élite y a los clubes deportivos. (1).
Uno de los mayores desafíos que rodean el reacondicionamiento de un atleta de HSI es la alta variabilidad en el tiempo de recuperación. Un elemento relacionado es su capacidad para mantener un atletismo de alta intensidad durante un período prolongado e incierto lejos de tareas de alto riesgo, como carreras de velocidad y posiciones de estiramiento de alta carga. Estos son particularmente relevantes durante la rehabilitación de lesiones de alto grado y lesiones que afectan el tejido aponeurótico. (2,3).
Este artículo explorará el proceso de reacondicionamiento de un atleta después de una HSI de alto grado y proporcionará pasos prácticos para que el médico facilite un retorno óptimo al rendimiento.
Las lesiones de los isquiotibiales comienzan con la anatomía de los isquiotibiales
Los isquiotibiales son músculos biarticulares que abarcan las articulaciones de la cadera y la rodilla, con funciones distintas en cada uno.
La cabeza larga del bíceps femoral (BfLH) y el semitendinoso se unen a la pelvis a través de un tendón conjunto en la tuberosidad isquiática. A diferencia del semimembranoso y semitendinoso, el BfLH posee una inserción adicional al ligamento sacrotuberoso, que lo conecta directamente con la articulación sacroilíaca (SIJ). Esta conexión sugiere que la BfLH puede contribuir y verse influenciada por la estabilidad de la pelvis y el SIJ. Por lo tanto, las alteraciones en la cinemática de la pelvis y SIJ probablemente afectarán la distribución de la tensión a través del BfLH.
Distalmente, el semimembranoso y el semitendinoso se insertan en la tibia medial, fusionándose con el ligamento colateral medial, el menisco y la pie anserina. El bíceps femoral desciende distalmente, formando la cabeza corta del bíceps femoral que se inserta en la cara lateral de la cabeza del peroné, con fibras que se fusionan con el ligamento colateral lateral, la banda iliotibial y la fascia circundante.
Esta anatomía compleja proporciona conexiones claras entre los isquiotibiales y los segmentos proximales (tronco y pelvis), así como los segmentos distales de la rodilla y la extremidad inferior.
Las conexiones directas entre el BfLH y el ligamento sacrotuberoso también resaltan el papel del BfLH en la pelvis y la estabilidad de la SIJ. Por lo tanto, los isquiotibiales no sólo cumplen una doble función al extender la cadera y flexionar la rodilla, sino que probablemente contribuyen a la estabilidad rotacional y traslacional en la rodilla y la cadera. La mecánica en los segmentos proximal y distal puede afectar la función de los isquiotibiales y la tensión mecánica aplicada.
Lesiones por estiramiento y sprint
Los dos mecanismos principales de HSI son el estiramiento y el sprint.
Las lesiones de tipo estiramiento generalmente implican algún tipo de combinación excesiva de flexión de cadera y momento de extensión de rodilla. (4). Por lo general, provocan lesiones violentas y pueden afectar la musculatura proximal o distal. El tejido conectivo, ya sea a nivel del tendón libre o del IMT, está implicado en la mayoría de los casos. (4).
Históricamente, las discusiones sobre los contribuyentes de HSI investigaron los factores de riesgo a nivel celular. Esto llevó a una teoría ampliamente popularizada sobre la longitud de los fascículos y el «cuadrante de la fatalidad».
Martin Buchheit formuló dos críticas clave al modelo. En primer lugar, la relación entre la longitud del fascículo, la fuerza muscular y la tensión durante el alargamiento activo probablemente depende tanto de la cabeza muscular como de las características individuales del jugador. Por lo tanto, el uso de una sola medida (longitud del fascículo) en un solo músculo (p. ej., la cabeza larga del bíceps femoral) para evaluar el riesgo general de lesión del grupo de los isquiotibiales es propenso a aproximaciones.
En segundo lugar, el “cuadrante de la fatalidad” es una representación bidimensional de los factores de riesgo de lesión de los isquiotibiales. No deja lugar a otros factores de riesgo extremadamente importantes como la edad y el historial de lesiones previas. Esas omisiones sesgan la evaluación de riesgos. (5).
Determinar lo que hay que hacer
Cuando un atleta sufre una HSI, el primer y más importante paso es obtener una comprensión precisa de la ubicación anatómica y la gravedad de la lesión. La resonancia magnética es de vital importancia, junto con un examen clínico, ya que las lesiones tanto del tendón intramuscular (IMT) como de las ubicaciones de alto riesgo, como la unión en T, son difíciles de diagnosticar únicamente con pruebas clínicas. (5).
Los plazos de recuperación pueden variar significativamente según la ubicación de la lesión. Los tiempos medios de recuperación son significativamente más rápidos para las lesiones de tipo “a” y tipo “b” que para las de tipo “c”, donde se recomiendan períodos de protección iniciales para permitir la formación adecuada de colágeno tipo III entre el tejido del tendón.
A partir de un diagnóstico precisoel proceso de reacondicionamiento comienza delineando los requisitos para el atleta a nivel local y global para facilitar el regreso al rendimiento.
Durante este proceso es importante observar la carga tisular local óptima; mecanismo global de contribuyentes al daño; exigencias de preparación física general; y exigencias específicas de preparación física.
Carga tisular local óptima
Normalizar la función mecánica de los isquiotibiales es vital para garantizar que un atleta pueda regresar con éxito a la cancha y para prevenir las malas adaptaciones crónicas que pueden ocurrir en respuesta a una lesión.
Las tres fases distintas de la cicatrización de heridas son:
- Fase inflamatoria: rotura y necrosis de las miofibras, formación de un hematoma y reacción inflamatoria crítica.
- Fase de proliferación: activación de células satélite y período de formación de cicatrices.
- Fase de remodelación: Maduración de la formación de tejido cicatricial hacia la máxima fuerza contráctil.
Crear un marco de rehabilitación relacionado con las fases de remodelación tisular puede permitir al profesional de la rehabilitación comprender y respetar elementos como las fases inflamatorias agudas. Estos pueden diferir en longitud según la gravedad de la lesión. Luego también ayudan en la prescripción de carga durante las fases de regeneración y remodelación con el objetivo de restaurar el colágeno tipo 1.
Las contracciones isométricas y excéntricas parecen proporcionar la mayor adaptación de los fascículos musculares y son favorables para la adaptación de los tendones, por lo que deberían ser altas prioridades.
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La principal diferencia entre los tres modelos de estructura anteriores es entre las lesiones tipo “b” y tipo “c”.
Damos más margen de maniobra a la fase inflamatoria de recuperación del tejido durante estas lesiones. La selección inicial del ejercicio tiene un sesgo concéntrico, antes de cambiar a carga isométrica en longitudes musculares cortas para mantener la unidad músculo-tendinosa (MTU). Finalmente, avanzamos hacia isometricos de longitud larga y excéntrico supramáximo contracciones en la última etapa de rehabilitación para desafiar el MTU en una posición más peligrosa, al mismo tiempo que desafía la anatomía global del tronco y la pelvis basada en la estabilidad.
Fases de carga durante la rehabilitación.
Estos gráficos detallan un marco basado en la fuerza para hacer progresar un HSI desde las primeras etapas de la lesión hasta la última etapa de rehabilitación. La prescripción individual variará mucho según la ubicación y el tipo de tejido afectado por la lesión específica.
La carga directa de los isquiotibiales en la fase de protección de la rehabilitación debe ser autolimitada y estar orientada a proporcionar un control motor óptimo durante el tiempo bajo tensión. Durante las etapas agudas de carga, los niveles de dolor deben ser mínimos y controlados. Los atletas deben poder sentir la carga en toda el área del tejido en la que queremos que la sientan. Esto puede ser a través de la selección de ejercicios o la posición del cuerpo durante un ejercicio en particular.
La carga accesoria debe apuntar al control y la coordinación del tronco y la pelvis, comenzando con ejercicios posicionales estáticos y permitiendo al atleta alcanzar el máximo alcance a través de la cadena anterior.
La carga directa de los isquiotibiales en la fase de introducción de carga de la rehabilitación debe estar orientada a combinar elementos de extensión de cadera y flexión de rodilla bajo una demanda de tracción creciente. Los atletas aún pueden realizar movimientos excéntricos en una posición dominante aislada de la cadera o la rodilla, y con tiempos más cortos bajo tensión o rangos de movimiento reducidos. Pero la prioridad debería ser desarrollar una carga isométrica alta específica para la posición de la lesión.
La carga de accesorios debe apuntar al control del movimiento dinámico en tareas específicas de la mecánica de la marcha. Las opciones incluyen posiciones de perforación en la pared y progreso hacia perforaciones de tipo flujo más dinámico. Restricciones como bolsas acuáticas, bandas y tacos pueden facilitar las posiciones que queremos que alcancen los atletas.
Sin embargo, hay que tener cuidado de que las tareas no superen demasiado la capacidad del deportista en esta etapa de recuperación; y que no hagamos las actividades complejas por ser complejas.
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En la fase de acumulación de fuerza, la carga directa de los isquiotibiales debe orientarse hacia una alta carga excéntrica e isométrica en longitudes musculares largas con un gran tiempo bajo tensión. Los atletas a menudo alcanzan la competencia técnica en un ejercicio y los practicantes pasan por alto elementos de sobrecarga progresiva, lo que deja a los atletas susceptibles a estar subcargados y mal preparados cuando se trata de demandas de tracción del tejido.
La carga accesoria debe centrarse en la pliometría y la tasa de desarrollo forzado en el complejo de los isquiotibiales, el pie y el tobillo. Suceden cosas malas cuando los atletas pasan largos períodos de tiempo en el suelo, por lo que debemos entrenar su capacidad para expresar y controlar la fuerza rápidamente.
