Perspectivas de expertos sobre la evaluación de la tendinopatía de Aquiles con la Dra. Ebonie Rio

La tendinopatía de Aquiles es una afección común de las extremidades inferiores; sin embargo, a menudo puede identificarse erróneamente, lo que conduce a malos resultados. El dolor posterior del tobillo puede tener muchas causas diferentes, y diferenciar entre una tendinopatía de Aquiles verdadera y otras patologías puede ser la clave para un tratamiento adecuado. En este blog analizaremos la evaluación de la tendinopatía de Aquiles y abordaremos cómo diferenciar entre diferentes fuentes de dolor en la parte posterior del tobillo.

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Tipos de carga

Hay dos tipos principales de tendinopatía de Aquiles: la porción media y la insercional. Pero para comprender las diferencias entre estos tipos, primero debemos comprender los tipos de carga a los que está expuesto un tendón. Las cargas en los tendones se clasifican en términos generales como:

  • Tracción: cargas rápidas y de alta magnitud (p. ej., saltos), que se asocian más con la tendinopatía de Aquiles de la porción media.
  • Compresión: Carga experimentada en una posición final de rango (p. ej., dorsiflexión) que se asocia comúnmente con la tendinopatía insercional del tendón de Aquiles.
  • Combinación: Cargas rápidas y de alta magnitud en los rangos extremos (es decir, cargas de tracción y compresión), como empujar desde una posición de dorsiflexión.
  • Fricción de corte: carga de baja magnitud sobre el paratendón durante actividades repetitivas de rango medio (por ejemplo, ciclismo, natación). Este tipo de carga se asocia más con la paratendinopatía, que se maneja de manera diferente a la tendinopatía de Aquiles.

La tendinopatía de la porción media del tendón de Aquiles se presenta como un dolor localizado alrededor del punto medio del tendón de Aquiles y comúnmente se relaciona con cargas rápidas y de alta magnitud. Por otro lado, la tendinopatía insercional del tendón de Aquiles se presenta como dolor en la inserción del tendón de Aquiles, debido a la carga en posición de dorsiflexión.

También es importante comprender el comportamiento típico de los tendones; Los tendones suelen ser dolorosos al principio, pero en realidad se sienten mejor con un poco de calentamiento. Sin embargo, el dolor generalmente aumentó al día siguiente de la carga. Ahora que tenemos una descripción general, entremos en la evaluación subjetiva donde comenzaremos nuestro proceso de diagnóstico diferencial.

Evaluación subjetiva

Queremos preguntar sobre el comportamiento del dolor del deportista incluyendo:

Dónde: ¿El dolor es focal o difuso? Si el atleta apunta directamente a la inserción o la porción media del tendón de Aquiles, eso sugiere tendinopatía de Aquiles, mientras que el dolor difuso probablemente esté relacionado con una patología diferente.

Cargas provocativas: Como se mencionó anteriormente, una carga rápida y de alta tracción que produce dolor probablemente indica tendinopatía de Aquiles, mientras que el dolor con cargas desde una posición de dorsiflexión generalmente indica tendinopatía de inserción. Por otro lado, las cargas bajas que no están al límite del rango (por ejemplo, ciclismo) sugieren paratendinopatía.

Comportamiento del dolor: ¿Se siente mejor la zona una vez calentada? ¿Se siente peor al día siguiente? Si las respuestas a estas preguntas son afirmativas, probablemente estemos ante un dolor relacionado con los tendones. Si no, considere otras causas.

Evaluación objetiva

Es probable que ya tenga una hipótesis en mente cuando ingrese a la parte objetiva del examen. Esto ayudará a guiar el orden de su examen para que primero pueda probar su hipótesis y luego pueda medir el nivel de función actual del paciente (rango de movimiento, fuerza, resistencia, control motor, etc.). A continuación se muestra una descripción general de algunos de los elementos clave de su examen objetivo.

Observación

Antes de comenzar, debemos hacer una observación rápida de las extremidades inferiores del paciente, buscando cicatrices, desgaste muscular importante y examinando el calzado. Esta simple verificación a veces capta fragmentos de información que el paciente no ha mencionado.

Prueba de carga

Esto puede incluir una variedad de actividades diferentes, incluidas aquellas que pueden haber sido identificadas por el paciente en el examen subjetivo. Sin embargo, a continuación se muestra una lista de tareas que es bueno realizar de forma secuencial. La progresión de carga es la siguiente:

  • Elevaciones bilaterales de pantorrilla x 5 repeticiones
  • Elevaciones de pantorrilla con una sola pierna x 5 repeticiones
  • Saltos verticales bilaterales x 5 repeticiones
  • Saltos verticales con una sola pierna x 5 repeticiones
  • Saltos de altura máxima con una sola pierna x 3 repeticiones
  • Saltos hacia adelante de distancia máxima con una sola pierna x 3 repeticiones

Tenga en cuenta que para los aumentos de pantorrillas, comenzamos desde plantígrados, pero también los realizamos con un déficit (es decir, en dorsiflexión) para comprobar si hay tendinopatía de inserción de Aquiles y una posible paratendinopatía plantar.

Cuando realizamos pruebas de carga, no solo observamos la calidad del movimiento de lado a lado, sino que también buscamos verificar nuestra hipótesis haciendo 2 preguntas:

  1. ¿Cuál es tu nivel de dolor, 0-10?
  2. ¿Puede señalar el punto del dolor (ya sea focal o difuso)?

Por lo general, los pacientes con tendinopatía de Aquiles en la porción media experimentan dolor al saltar, pero no con elevaciones lentas y controladas de la pantorrilla. Por otro lado, las personas con tendinopatía insercional del tendón de Aquiles experimentan dolor con la elevación deficiente de la pantorrilla. Si el paciente no siente dolor en ninguna de estas actividades de carga, es poco probable que tenga una verdadera tendinopatía de Aquiles.

Además de la provocación del dolor, también observamos toda la cadena cinética en busca de desviaciones. Por ejemplo, como lo demuestra Ebonie en el siguiente video de su Prácticolos pacientes suelen alterar su mecánica de salto para proteger el tendón de Aquiles:

Capacidad de pantorrilla

Si estamos seguros de que estamos ante una verdadera tendinopatía de Aquiles (porción media o de inserción), entonces debemos examinar la capacidad de la pantorrilla. La prueba de elevación del talón examina la resistencia de la pantorrilla e identifica cualquier mecánica de las extremidades inferiores que pueda estar relacionada con el dolor del paciente. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la prueba de elevación del talón no se considera una medida precisa de la fuerza de los flexores plantares; se debe utilizar la prueba del dinamómetro al evaluar la fuerza máxima de los flexores plantares.

En el siguiente fragmento tomado de ella Prácticola Dra. Ebonie Rio explica cómo identifica las desviaciones de la cadena cinética:

Diagnóstico diferencial del tobillo posterior

Entonces, utilizando las evaluaciones subjetivas y objetivas hasta el momento, uno se pregunta si el paciente tiene una verdadera tendinopatía de Aquiles o puede estar experimentando otra patología, pero ¿a qué otras patologías debería estar atento? Hay varias áreas que pueden ser relevantes para incluir en su examen. Algunas posibles patologías incluyen:

Paratendinopatía de Aquiles: Irritación de la vaina sinovial del tendón de Aquiles, relacionada con cargas repetidas de rango medio (por ejemplo, ciclismo). El dolor suele ser difuso y con un estetoscopio se puede escuchar crepitación a medida que el tobillo se desplaza mediante dorsiflexión y plantarflexión.

Paratendinopatía plantar: Irritación de la vaina sinovial del tendón plantar. Esto puede aparecer como dolor en el tendón de Aquiles medial durante las elevaciones deficientes de la pantorrilla y/o dolor con la dorsiflexión pasiva.

Irritación del nervio sural: Sensibilidad del nervio sural, que se presenta como dolor a la palpación del tendón de Aquiles lateral mientras está en plantígrado. Tenga en cuenta que esta no es una patología común.

Pinzamiento posterior del tobillo: Dolor profundo en la parte posterior del tobillo experimentado al final de la flexión plantar, incluso si el terapeuta la realiza pasivamente. Esto es común en atletas que practican deportes repetitivos de flexión plantar como el fútbol o el baile.

Paratendinopatía del flexor largo del dedo gordo (FHL): FHL Irritación de la vaina sinovial que puede presentarse con crepitación a través de un estetoscopio durante el deslizamiento del tendón. También puede haber dolor con las pruebas de fuerza, como lo demuestra la Dra. Ebonie Rio en el siguiente extracto de video de su Práctico:

Terminando

Existen múltiples fuentes posibles de dolor en la parte posterior del tobillo, su evaluación debe determinar si el paciente realmente tiene tendinopatía de Aquiles o si puede existir una patología diferente, ya que esto determinará el tipo de programa de carga que prescriba. A menudo, los pacientes pueden sentirse frustrados con los programas de carga dirigidos a la tendinopatía de Aquiles, ya que en realidad tienen un factor de dolor diferente. Con una evaluación exhaustiva, tendrá confianza en su diagnóstico diferencial y, por lo tanto, en su prescripción del programa de carga adecuado.

Para obtener un recorrido completo sobre cómo dominar su evaluación de la tendinopatía de Aquiles, consulte la Guía práctica completa del Dr. Rio. AQUÍ.

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