Perlas clínicas para diagnosticar el dolor de cadera e ingle en adolescentes

El dolor de cadera e ingle en adolescentes deportistas no es normal.

Podemos estar un poco más relajados en los adultos y permitirles algunos dolores y molestias. Invariablemente desarrollamos cambios degenerativos en nuestra edad media y tardía. Pero, los niños no son ‘pequeños adultos’, tienen una fisiología diferente. Crucialmente, son susceptibles a condiciones únicas.

Sin embargo, son robustos (¿con qué frecuencia ve a niños atletas en las clínicas?). Si tienen dolor y no disfrutan del deporte, es muy importante prestar atención y explorar por qué. Este blog describirá algunas características clave a tener en cuenta en los adolescentes.

Apófisis

Las apófisis son los “anclajes” de la unidad músculo-tendinosa. Los atletas adolescentes están cada vez más condicionados, particularmente en deportes de contacto como el rugby. Poseen esencialmente musculatura adulta, desarrollando fuerzas impresionantes a través de un esqueleto inmaduro. Esto deja las apófisis propensas a lesionarse. El cartílago fisario es más débil que el tendón y el músculo. Por lo tanto, el ‘ancla’ puede fallar antes que la ‘cuerda’ (Figura 1).

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Figura 1 – Lesiones ANCHOR

Los niños atletas rara vez se desgarran los músculos o desarrollan tendinosis, así que tenga cuidado al aplicar estas etiquetas de diagnóstico y pregúntese si está pasando por alto una lesión en la apófisis.

Las apófisis pélvicas aparecen, luego se fusionan, a edades variables. En particular, la espina isquiática (origen del tendón de la corva) y la espina ilíaca anterosuperior (tensor de la fascia lata y sartorio) a veces se osifican hasta bien entrada la adolescencia y principios de los 20 años. ¡Las apófisis púbicas pueden retrasarse hasta finales de los 20! Consulte la Tabla 1 a continuación y tenga esto en cuenta incluso si cree que está tratando a un adulto.

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Estudio de caso 1

Aquí hay un ejemplo de esto en un futbolista adolescente fallecido. Dolor púbico central y abdominal inferior que se irradia a la región aductora de la ingle medial bilateral. Las imágenes de resonancia magnética axial oblicua (figuras 3 y 4) muestran apofisitis púbica con edema y fragmentación leve de las apófisis. Es un diagnóstico inusual, pero vale la pena tenerlo en cuenta en pacientes más jóvenes que practican deportes de demanda multidireccional con dolor en el aductor o en la ingle relacionado con el pubis.

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figura 3

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Figura 4

apofisitis

La apofisitis (sobrecarga de la placa de crecimiento inmadura que conduce a microestrés e inflamación) puede afectar numerosos sitios pélvicos (figura 5 [1]).

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Figura 5

Muchos lo consideran equivalente a la tendinopatía, pero a menudo no logra “calentar” y el adolescente lucha por mantener el rendimiento, incluso describe pérdida de potencia o pesadez. ¿Tal vez tiene más en común con una lesión por estrés en los huesos? Los pacientes también pueden tener molestias en reposo y por la noche cuando son graves.

Invariablemente, el entrenamiento se basa en errores, así que explore esto en detalle: tómese el tiempo para preguntar a los padres sobre la introducción de nuevas sesiones, ejercicios y juegos en grupos de mayor edad. ¿Hay un nuevo entrenador con un espíritu de entrenamiento diferente?

La apofisitis puede causar patrones de dolor irradiados variables y difusos que pueden ser confusos. Pueden imitar la derivación de la columna lumbar, por ejemplo, recto femoral (espina ilíaca anteroinferior; AIIS) más allá de la ingle, hacia el muslo y el origen del tendón de la corva (tuberosidad isquiática) hacia la nalga, el perineo y la parte posterior del muslo.

En un atleta infantil con sobreentrenamiento, pueden coexistir, ¡’enturbiando aún más las aguas clínicas’! A continuación se muestra un estudio de caso relevante con esto en mente.

Estudio de caso 2

Futbolista de mediana edad que presenta dolor bilateral en los glúteos inferiores, los isquiotibiales proximales y la ingle medial. Esto se acompañó con una mayor intensidad de entrenamiento con nuevos ejercicios de paso por encima y de pivote. La resonancia magnética mostró apofisitis isquiática bilateral (edema de la médula ósea señalado con flechas en las figuras 6 y 7) e inflamación en el origen del aductor (no se muestra).

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Figura 6

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Figura 7

En estos casos multisitio también deberíamos tener causas reumatológicas en el fondo de nuestra mente. ¡Las condiciones ‘inflamatorias’ afectan tanto a los niños como a los adultos!

Avulsión apofisaria

Las placas de crecimiento también pueden lesionarse de forma aguda, una fractura por avulsión traumática, generalmente causada por una contracción rápida y explosiva del músculo principal con la energía transferida y superando el “anclaje” de la apófisis.

A menudo, el paciente se ha quejado de dolor durante algún tiempo antes del evento debido a la apofisitis (es decir, ya es vulnerable y el umbral para una lesión aguda es más bajo).

No será un desgarro muscular, especialmente si está cerca de la pelvis. No te pierdas estos. Tener un umbral bajo para la obtención de imágenes; Los rayos X son un comienzo fantástico, cubrirán la mayoría de los males y son de fácil acceso para la mayoría.

Estudio de caso 3

Las siguientes imágenes de rayos X (2) y ultrasonido son de un joven futbolista adolescente con un “chasquido” agudo y doloroso en la cadera lateral izquierda alta al aterrizar de un salto.

Luchó para soportar el peso y se retiró. El examen reveló que no podía ponerse en cuclillas con una sola pierna, la carga del Tensor Fascia Lata y los abdominales oblicuos estaban doloridos; exquisitamente sensible con hinchazón de más de 8 cm de la cresta ilíaca a la espina ilíaca anterosuperior.

Las Figuras 8 y 9 revelaron avulsión de la apófisis de la cresta ilíaca – ¡poco frecuente!

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Figura 8 – Radiografía AP de pelvis

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Figura 9 – Ecografía de cresta ilíaca

A continuación se muestran 2 ejemplos de cómo las lesiones por avulsión no detectadas pueden causar problemas a largo plazo.

Estudio de caso 4

El mecanismo de la lesión involucró una fuerte patada de fútbol, ​​colocando el recto femoral bajo una gran carga, lo que provocó la avulsión del AIIS (figuras 10 y 11).

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Figura 10 – Radiografía pélvica AP

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Figura 11- Ultrasonido AIIS

La calcificación heterotópica progresiva de la apófisis desplazada y la cicatriz (posteriormente demostrada en la tomografía computarizada), condujo a un pinzamiento subespinoso de la cadera y una marcada pérdida de la función deportiva y el rango de movimiento.

Estudio de caso 5

El mecanismo de lesión involucró un esfuerzo de sprint explosivo repentino que provocó una avulsión masiva de la tuberosidad isquiática, incluida una parte del origen óseo (ver figuras 12 y 13).

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Figura 12

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Figura 13 – IRM coronal de cadera derecha

Esto fue tratado como un desgarro del tendón de la corva durante aproximadamente un año. Posteriormente, el joven adolescente desarrolló un dolor incapacitante al sentarse que interfería con los estudios, así como irritación del nervio ciático debido a la compresión local. Si esto se identificó temprano, podría haber sido tratado quirúrgicamente.

Tratamiento apofisario

Siga los fundamentos básicos de rehabilitación calmando las cosas, descargando, aumentando gradualmente la carga, buscando mejorar la capacidad, considerando las necesidades específicas de los deportes y abordando los déficits de fuerza y ​​los posibles errores técnicos. Particularmente para las lesiones por avulsión, es aconsejable evitar el estiramiento temprano. Es crucial establecer escalas de tiempo realistas, al igual que la comunicación constante con los padres, la escuela y el entrenador.

Invariablemente, estos atletas jóvenes talentosos practicarán múltiples deportes; es posible que deba sugerir al paciente que practique su deporte favorito a corto o mediano plazo. También es posible que deba convertirse en un cambio permanente. Escuche lo que quiere el joven atleta; ¡no es necesariamente lo mismo que los padres! En última instancia, si no se aborda el error de entrenamiento, existe una gran posibilidad de que se sientan frustrados por una lesión recurrente o persistente.

La capacidad adolescente para curar es una locura: respeta la fisiología y abrázala. No intentes saltarlo.

¿Es algo más?

No siempre son las apófisis.

Esté atento a condiciones infantiles como la enfermedad de Perthes en niños de 5 a 10 años (ver figura 14 [3]) y deslizamiento de las epífisis femorales superiores en niños de 10 a 15 años (ver figura 15).

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Figura 14

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Figura 15

La omisión de estos puede condenar al niño a una pérdida acelerada de función, osteoartritis y reemplazo temprano de cadera en la edad adulta. Necesitan aporte ortopédico. Una vez más, tenga un umbral bajo para la obtención de imágenes.

¿Se presentan con dolor en la rodilla medial? Sospeche de la cadera que causa dolor referido. Se tarda unos segundos en examinar la cadera en una consulta.

Una ‘obviedad’ medicolegal.

tumores

Tenga cuidado con los tumores óseos y de tejidos blandos primarios en la metáfisis femoral proximal y la pelvis. Es un poco un ‘punto caliente’. ¿Tienen dolor nocturno? ¿No está relacionado con la actividad? ¿Progresivo? Si es así, ¡radiografía, por favor!

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Figura 16

Lágrimas de labrum

Aunque estos son menos comunes en los niños, es mucho más probable que sean sintomáticos. Sabemos lo comunes que son por cierto en la población adulta.

Si sospecha uno, debe preguntar por qué sucedió. Por lo general, es secundaria a cambios morfológicos como el pinzamiento femoroacetabular o la displasia de cadera. Vea el estudio de caso a continuación.

Estudio de caso 6

He aquí un futbolista varón de 13 años con aspiraciones profesionales. Desarrollaron un dolor agudo en la ingle izquierda mientras corrían (en la parte posterior de un período sostenido de mayor intensidad de entrenamiento), sin poder calmarse varias semanas después. Tenían un dolor de glúteos anterior quejumbroso, pero manejable, y ruidos metálicos intermitentes.

La resonancia magnética demostró un desgarro del labrum anterior, pero también ‘bajo cobertura’ acetabular lateral. La TC posterior con imágenes de reconstrucción en 3D (Figs. 17 y 18), la investigación estándar de oro, muestra displasia principalmente de la pared posterior.

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Figura 17 TC (vista anterior)

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Figura 18 – TC (vista posterior)

Los niños con displasia necesitan ser reconocidos

Estos pacientes pueden etiquetarse como “hipermóviles”, con dolor en el rango de movimiento externo de forma pasiva. Pueden quejarse de dolor en la ingle, la parte lateral de la cadera o las nalgas. Los músculos del “manguito de la cadera” están trabajando horas extras para compensar la inestabilidad de bajo nivel. No se deje engañar por etiquetarlo como un problema de ‘flexor de la cadera’ o ‘glúteos’ y tratarlo como tal. Si cree que es un conductor musculoso, piense más en lo que podría sustentarlo.

Los niños con displasia de moderada a grave (4) pueden beneficiarse de una cirugía, como una osteotomía pélvica, para preservar la articulación. ¡Hazte una radiografía (figura 19)!

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Figura 19

Padres

“El entrenador dice que pueden llegar hasta el final”.

Esté atento a las presiones de los padres. La gran mayoría de los padres tienen en mente los mejores intereses de sus hijos. Sin embargo, la falta de educación sobre el manejo de lesiones, el entusiasmo fuera de lugar y el impulso indirecto pueden facilitar las lesiones por uso excesivo. Fomentar múltiples deportes dentro y fuera de la escuela, sesiones extra de habilidades/S&C para darle al niño la ventaja competitiva puede crear la ‘tormenta perfecta’ de lesiones.

Pregúntele al paciente si está disfrutando de su deporte. Si es posible, invítelos a conversar solos (quizás en el gimnasio de rehabilitación). De lo contrario, tenderán a decir lo que creen que sus padres quieren escuchar.

Si la lesión de un adolescente es vaga, la historia o el examen son inconsistentes, las imágenes no tienen nada especial, están retraídos o callados en la consulta, tenga en cuenta que, en casos raros, su ‘lesión’ podría ser su expresión física externa de angustia psicológica.

Resumen

Este blog se puede resumir en los siguientes 5 puntos:

  1. Los niños no se lesionan los músculos ni los tendones; piense en las apófisis.
  2. Imagen temprana: ¡radiografía!
  3. Esté atento a las señales de alerta y las condiciones de la niñez.
  4. Involucrar a los padres y observar su influencia.
  5. A los niños les encanta su deporte, lo define socialmente. Si no están contentos, hay un problema importante.
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