Durante mi último trabajo, hasta el 40% de mis pacientes eran personas con síndrome posconmoción cerebral (PCS) crónico o síntomas relacionados. Si bien reconozco que el término PCS es ampliamente debatido, utilizaré este término con el fin de explicar algunos consejos para el tratamiento de los síntomas crónicos relacionados con una conmoción cerebral a lo largo de este artículo.
*Nota al margen: aunque esto está dirigido a personas con síntomas crónicos posteriores a una conmoción cerebral, hay muchas cosas en este artículo que también se pueden aplicar a personas con dolor persistente y conmociones cerebrales agudas.
Consejo n.º 1: comprender los diferentes datos demográficos
Muy pocos de los casos reales de PCS con los que he tratado son atletas que sufrieron una lesión mientras practicaban deporte. Muchos de estos se deben a accidentes laborales o accidentes automovilísticos; ambos escenarios predicen peores resultados (1).
Mike Studer tiene un balanceo Clase maestra que está orientado a las conmociones cerebrales relacionadas con los deportes. Sin embargo, es importante observar todos los diferentes datos demográficos.
He descrito algunos factores diferentes a tener en cuenta en la siguiente tabla:
Verá que ciertamente hay una superposición con estos diferentes datos demográficos; sin embargo, también hay diferentes factores que pueden influir en los síntomas y los niveles de éxito. La cognición se superpone con todos estos, aunque en gran medida queda fuera del alcance de la práctica de la fisioterapia, por lo que no dedicaré mucho tiempo a ello en este artículo.
*Como descargo de responsabilidad, la clase magistral de Mike también menciona que el servicio militar, las agresiones y las caídas son causas comunes de conmociones cerebrales. No quiero ignorarlos, pero debo reconocer que no estoy calificado para hablar sobre esos datos demográficos en detalle.
En una de mis clases magistrales favoritas de Physio Network de Tim Mitchell titulada «Un marco para optimizar la entrevista al paciente y los resultados clínicos», explica cómo razonar clínicamente y determinar la presentación del individuo frente a usted; incluyendo la presentación del dolor, los mecanismos del dolor y los factores contribuyentes. Si bien esta clase magistral está dirigida al dolor musculoesquelético, se recomienda un enfoque similar para personas con PCS, ¡así que vale la pena echarle un vistazo!
Consejo n.º 2: involucre a un equipo
En mi último trabajo tuve la suerte de trabajar con neurólogos, kinesiólogos, terapeutas ocupacionales, psicoterapeutas y psicólogos, junto con otros profesionales. Hay muchos factores diferentes que pueden influir en los síntomas de una conmoción cerebral y en la recuperación que, según la situación, quedan fuera del alcance de la fisioterapia. Estos incluyen, entre otros, (¡otra alerta de mesa!)…
Al igual que con la tabla anterior, hay superposiciones. Esto ilustra la importancia de tener un equipo de su lado, ya sea en su lugar de trabajo o en red con personas fuera de su lugar de trabajo. Como le digo a las personas con PCS complejo y/o dolor crónico que tienen múltiples factores que contribuyen a sus síntomas, como fisioterapeuta, solo puedo abordar ciertas partes del pastel y, como tal, no puedo garantizar una recuperación completa por mi cuenta.
Consejo n.º 3: prepárese para dedicar mucho tiempo durante la evaluación
En una reciente Revisión de la investigación A partir de junio de 2023, sobre la recuperación lenta después de una conmoción cerebral relacionada con el deporte, se observó que el tiempo hasta la recuperación, el género femenino y los síntomas iniciales/función física eran factores que afectaban la recuperación. Teniendo esto en cuenta, es importante estar preparado para dedicar mucho tiempo a la evaluación, lo que podría dividir las evaluaciones en varias sesiones. ¡No se presione demasiado a usted mismo ni a sus pacientes para hacer todo en un día!
Como enfatiza regularmente Tim Mitchell en su clase magistral, es fundamental tomarse el tiempo y escuchar al paciente para tener una idea adecuada de lo que está sucediendo y la mejor manera de manejarlo. Esto se vuelve aún más complicado cuando se trata de clientes con una mayor intensidad de síntomas.
Consejo #4: Tenga atención multimodal en lugar de atención aislada
Según mi experiencia, un gran enfoque de la fisioterapia para personas que han sufrido una conmoción cerebral está orientado a la rehabilitación vestíbulo-ocular y oculomotora. Esto es fantástico y no debe descuidarse, pero también es necesario centrarse en la rehabilitación con objetivos específicos. Los pacientes con los que trabajé y que recibieron un tratamiento fallido para el PCS a menudo se quedaron cortos en varias áreas:
1- Intrafisioterapia
Esto se refiere al enfoque de “si tienes un martillo, todo es un clavo” de centrarse principalmente en la rehabilitación vestíbulo-ocular, oculomotora y del cuello, descuidando el equilibrio, la fuerza y el acondicionamiento, el ritmo, las creencias sobre la lesión, etc.
2- Interdisciplinario
Veo esto mucho para practicantes individuales e instalaciones unidisciplinarias. A veces los pacientes reciben fisioterapia dinamita, pero se descuidan otros componentes como el sueño, la nutrición, la cognición y la salud mental.
3- Mucho enfoque en rehabilitación aislada en lugar de atención centrada en objetivos
En su Masterclass sobre conmociones cerebrales, Mike Studer ha hablado mucho sobre la doble tarea en las actividades deportivas. Este es un factor excelente y muy subestimado en la gestión de PCS. Es fantástico centrarse en el equilibrio o la rehabilitación vestíbulo-ocular, y es aún mejor integrarlos con actividades específicas.
Duplicando a Mike Studer y sus otros grandes Masterclass sobre Economía del Comportamiento, También destaca el valor de tener diferentes enfoques para el ejercicio, algo que es fundamental cuando se trabaja con clientes que pueden haber recibido tratamiento en otro lugar.
Consejo #5 – Algunos síntomas están bien
Una revisión reciente (4) indicó que para las conmociones cerebrales agudas, después de los primeros días, se consideraba aceptable un pequeño aumento de los síntomas de 2/10 (es decir, pasar de 3/10 en reposo a 5/10 con actividad) siempre que los síntomas volvió a la línea de base de manera oportuna.
En la mayoría de los casos, si no en todos, con los que he trabajado y que tienen PCS, es bastante difícil hacer algo sin algunos síntomas. Me gusta utilizar lo anterior como guía para el tratamiento.
*Nota: algunas personas estarán muy atentas a la hora de controlar los síntomas, por lo que esto también puede resultar contraproducente. Dos enfoques alternativos son:
- «Un pequeño aumento de los síntomas que se reduce relativamente rápido está bien»
- Trabajar hasta alcanzar un nivel de síntomas que sea manejable o aceptable para el paciente: esta es una joya para la clase magistral de economía del comportamiento de Mike Studer.
**Cada uno de los anteriores tiene sus propias fortalezas y debilidades, y la elección será caso por caso, dependiendo del paciente que tenga frente a usted.
Consejo #6: La rotación de tareas es donde está
Esta es una joya que aprendí en mi último trabajo: rotar diferentes tareas como ejercicio cardiovascular, fortalecimiento, ejercicio vestibulo-ocular/oculomotor o actividades cognitivas puede ser muy útil para abordar los factores importantes y al mismo tiempo evitar ataques excesivos. También puede (alerta de referencia de Mike Studer) ser una forma útil de variar y reorganizar tareas para que las personas se involucren en actividades que quizás no hayan realizado antes.
Consejo #7: Tenga cuidado al administrar e interpretar pruebas de equilibrio
He tenido algunos pacientes de PCS que, prueba tras prueba, no lograron ninguna mejora en sus puntuaciones de equilibrio. Después de mi propia reflexión y de discutir esto con mis colegas, me di cuenta de que parte del problema con las pruebas de equilibrio se debía a que los pacientes tenían un rendimiento deficiente debido a los nervios. Por ejemplo, estaría frente a frente con otro paciente y hablaríamos normalmente, pero cuando sacaría el cronómetro y comenzaría a probar al paciente, se desmoronaría. ¡Ya me ha demostrado que puede mantener el equilibrio en una postura normal y cercana mientras hablamos! Entonces deduje que la ansiedad relacionada con los exámenes puede alterar los resultados. Este es un consejo que también puede aplicarse a los adultos mayores con problemas de equilibrio.
También es importante estar atento a situaciones en las que la interpretación de las instrucciones puede ser un problema. Algunos ejemplos son los elementos seis y siete del Índice de marcha dinámica (puede buscarlo en Google si es necesario), que requieren que el examinado pase por encima de un objeto sin detenerse y navegue alrededor de los conos en un patrón específico. Muy a menudo veía a pacientes con malos resultados en estas pruebas, pero mejoraban después de recibir la instrucción y el entrenamiento adecuados. Una vez más, lo que parece un deterioro del equilibrio puede ser simplemente una cuestión de interpretación.
No me gusta ver que se descarte a las personas por tener mal equilibrio o tener un alto riesgo de caídas cuando los problemas pueden atribuirse a la ansiedad ante los exámenes o a una mala interpretación de las instrucciones. No me malinterpretes: todavía utilizo pruebas de equilibrio según lo indicado para personas con PCS, osteoporosis, caídas/problemas de equilibrio, ciertas afecciones de las extremidades inferiores (por ejemplo, esguinces de tobillo)… sin embargo, debemos tener en cuenta estas cosas en el panorama general. imagen.
Consejo #8 – Más vale prevenir que curar
Uno de los grandes predictores del PCS crónico es haber sufrido múltiples conmociones cerebrales (1). En la clase magistral sobre conmoción cerebral de Mike Studer, me sorprendió ver que el riesgo de sufrir una conmoción cerebral posterior aumenta en:
- 1,5 veces después de 1 conmoción cerebral
- 2,8 veces después de 2 conmociones cerebrales
- 3,4 veces después de 3 conmociones cerebrales
Así que, en primer lugar, ¡la prevención de la conmoción cerebral es claramente la mejor cura!
Consejo nº 9: comprenda que le llevará un tiempo
La naturaleza inherente del PCS es que los síntomas han durado más de lo normal y es probable que existan múltiples factores contribuyentes (como se describió anteriormente). Teniendo esto en cuenta, comprenda que pueden ser necesarios algunos meses o más para maximizar la recuperación. Esto puede verse agravado aún más por factores cognitivos y psicosociales como:
- Expectativas de una solución rápida
- Rigidez cognitiva: no poder adaptarse y ajustarse a la situación actual
- Preocupaciones por el regreso a la actividad
Como tal, a veces los pacientes pueden tardar un mes o más en EMPEZAR a tomar las medidas necesarias para avanzar en la dirección correcta.
Terminando
¡Uf, eso es mucho! Espero que estos consejos te ayuden en el manejo de pacientes con PCS. Recuerde, como ocurre con muchas enfermedades crónicas, es un esfuerzo multidisciplinario ayudar al paciente a alcanzar sus objetivos, y la toma de decisiones sobre el tratamiento SIEMPRE debe incluir al paciente. ¡Gracias por leer!
Si desea obtener más información sobre cómo los expertos manejan las conmociones cerebrales, vea la clase magistral de Mike Studer. AQUÍ.
