Resumen
Antecedentes
Se sabe poco sobre los resultados de los pacientes después del tratamiento de derrames pleurales malignos (DPM) en el mundo real.
Pregunta de investigación
El objetivo fue comparar la mortalidad por todas las causas posterior al procedimiento entre personas que recibieron la inserción de un catéter pleural permanente (IPC) versus pleurodesis química para el tratamiento de los MPE.
Diseño y métodos del estudio.
Realizamos un estudio poblacional retrospectivo utilizando datos administrativos de salud provinciales (Ontario, Canadá) de adultos con un MPE que se sometieron a inserción de IPC o pleurodesis química entre 2015 y 2019. Los individuos fueron seguidos hasta su muerte o el 31 de marzo de 2021. Diferencia en el post- La mortalidad del procedimiento se calculó utilizando el análisis de regresión de riesgos proporcionales de Cox ajustado con probabilidad inversa de ponderación del tratamiento (IPTW) para equilibrar los posibles factores de confusión al inicio del estudio.
Resultados
Identificamos 4.790 (77,3%) personas que recibieron una IPC y 1.407 (22,7%) que se sometieron a pleurodesis química para MPE. Las inserciones de IPC están aumentando y los procedimientos de pleurodesis química están disminuyendo. La mayoría de las IPC fueron insertadas en pacientes ambulatorios (61%), por neumólogos (64,2%) y en sitios con mayor volumen anual de IPC, mientras que los procedimientos de pleurodesis química fueron realizados generalmente por cirujanos torácicos (74%) y en sitios con mayores volúmenes anuales de pleurodesis. . En una comparación no ajustada, la mediana del tiempo desde el diagnóstico inicial de cáncer hasta la intervención fue significativamente mayor en el grupo de IPC (244 días, rango intercuartil (RIC): 33–903) en comparación con el grupo de pleurodesis (81 días, IQR: 10–737; p < 0,0001). . La mediana del tiempo no ajustado desde el procedimiento índice hasta la muerte fue significativamente mayor en el grupo de pleurodesis (165 (RIC: 48–457) días frente a 81 (RIC: 29–256) días, p <0,0001), sin embargo, la diferencia entre los grupos se volvió insignificante después se aplicó el IPTW (HR 1,27, IC95% 0,95-1,69). El 35% de las IPC se retiraron antes de la muerte o del final del seguimiento.
Interpretación
Después de ajustar por diferencias en las características iniciales, no hubo diferencias en la mortalidad posterior al procedimiento entre los grupos de IPC y pleurodesis química. En el mundo real, existen diferencias significativas en las características de los pacientes que reciben estos dos procedimientos y una variación regional notable en la práctica entre el uso de los procedimientos. Las investigaciones futuras deberían evaluar estas variaciones en la atención y su efecto en los resultados de los pacientes.
Introducción
Los derrames pleurales malignos (DPM) pueden desarrollarse en cualquier cáncer en etapa avanzada, incluido hasta el 50% de las personas con cáncer de pulmón, el 65% con cáncer de mama diseminado y el 90% con mesotelioma.1,2,3,4,5,6). Se estima que las MPE afectan a más de 150.000 personas en los Estados Unidos cada año, según series de casos de autopsias (2).
Las guías internacionales recomiendan la inserción de un catéter pleural permanente (IPC) o la pleurodesis con talco como tratamiento definitivo para los DPM sintomáticos.7, 8). Se dispone de datos limitados sobre cómo se utilizan estos tratamientos en la práctica clínica. Ambos procedimientos reducen la dificultad para respirar y mejoran la calidad de vida (9, 10). Tradicionalmente, la pleurodesis química requiere ingreso hospitalario y reexpansión pulmonar completa después de la extracción del líquido pleural, mientras que las IPC se pueden colocar en el ámbito ambulatorio y aún se pueden utilizar en personas con un pulmón que no se expande. Las IPC se asocian con una reducción de los días de hospitalización y una menor necesidad de repetir las intervenciones ipsilaterales debido a la resolución fallida o la recurrencia del derrame, pero aumentan las complicaciones infecciosas en comparación con la pleurodesis con talco.7,8,9,10,11,12). En Ontario (Canadá), los servicios de enfermería a domicilio suelen ser responsables del drenaje de las IPC.
La supervivencia con un MPE depende del tipo de cáncer subyacente, los tratamientos contra el cáncer y los factores del paciente, pero oscila entre 1 y 12 meses (5, 13,14,15). Un metanálisis en red de ensayos controlados aleatorios (ECA) no encontró ninguna diferencia significativa en la supervivencia posterior al procedimiento entre las IPC o la pleurodesis con suspensión de talco, aunque hubo un bajo grado de certeza sobre los hallazgos (12). Estos estudios han excluido a pacientes con una supervivencia esperada inferior a 3 meses (9, 10). Dado el mal pronóstico en personas con MPE, es posible que estos ECA no hayan captado cómo se utilizan estos procedimientos en el mundo real.
Nuestro estudio tuvo como objetivo: (1) comparar la mortalidad por todas las causas posterior al procedimiento (primaria); y (2) describir los patrones y las características del paciente, médico y hospital asociados con las intervenciones, y (3) comparar los procedimientos pleurales posteriores entre personas que reciben inserción de IPC versus pleurodesis química para MPE como secundaria. Nuestra hipótesis es que, según la literatura existente, no habría diferencias en la mortalidad posterior al procedimiento, pero las IPC se asociarían con una reducción de la repetición de procedimientos pleurales.
Métodos
Diseño y ambientación del estudio.
Utilizando datos administrativos de salud provinciales (Ontario, Canadá), realizamos un estudio de cohorte retrospectivo. El uso de datos en este proyecto fue autorizado bajo la Sección. 45 de la Ley de Protección de Información de Salud Personal (PHIPA) de Ontario, que no requiere revisión por parte de una Junta de Ética en Investigación.
Fuentes de datos
Los detalles de los servicios de salud financiados con fondos públicos y las características a nivel individual se conservan en las bases de datos administrativas de salud alojadas en el ICES (16) un instituto de investigación independiente y sin fines de lucro cuyo estatus legal según la ley de privacidad de la información médica de Ontario le permite recopilar y analizar datos demográficos y de atención médica, sin consentimiento, para la evaluación y mejora del sistema de salud. Los detalles de las bases de datos utilizadas se describen en el archivo adicional. 1 y tabla complementaria 1. Los conjuntos de datos se vincularon mediante identificadores codificados únicos (Figura complementaria). 1Archivo Adicional 1) y analizado en ICES siguiendo los estándares de privacidad de Ontario utilizando SAS Enterprise Guide 7.1 (SAS Institute Inc., Cary, NC).
Población de estudio
Se incluyeron todos los adultos (≥ 18 años) que se sometieron a la inserción de IPC o pleurodesis química entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2019 en Ontario (Fig. 1). La fecha del primer procedimiento (inserción de IPC o pleurodesis) fue la fecha índice. Se siguió a los individuos desde el índice hasta la muerte, el final del seguimiento (31 de marzo de 2021) o la pérdida de elegibilidad para el seguro médico público (lo que ocurrió primero). Se eligió este período de tiempo para garantizar que las personas tuvieran al menos 2 años de seguimiento después de su procedimiento índice. No se dispuso de datos sobre el tipo de agente esclerosante utilizado o sobre la reexpansión pulmonar posterior al drenaje.
Figura 1Diagrama de flujo: creación de cohortes de estudio: personas que recibieron un IPC (catéter pleural permanente) o un procedimiento de pleurodesis por un derrame pleural maligno
Imagen a tamaño completoSe excluyeron las personas si: (1) se sometieron a una IPC o pleurodesis química en el año anterior a la fecha índice para garantizar que el procedimiento índice no fuera un procedimiento repetido; (2) no tenía un diagnóstico de cáncer prevalente (es decir, no tenía registro en el Registro de Cáncer de Ontario con una fecha de diagnóstico anterior o incluyendo la fecha índice) (17) para excluir a quienes no tienen un MPE; (3) código de diagnóstico de ascitis, neumotórax o empiema asociado con la visita/ingreso al procedimiento para excluir ubicaciones alternativas (p. ej., colocación de IPC abdominal) o indicaciones no malignas (Fig. 1; Tabla Suplementaria 2Archivo Adicional 1). Los individuos que posteriormente tuvieron códigos para el otro procedimiento durante el período de seguimiento (es decir, «cruzados» de un tratamiento a otro) fueron excluidos del análisis primario para limitar el sesgo de contaminación, pero se incluyeron en un análisis de sensibilidad en el que fueron excluidos. asignado a un grupo basado en el primer procedimiento realizado.
Resultados
El resultado primario fue la mortalidad ajustada después del procedimiento. Los resultados secundarios incluyeron características relacionadas con el paciente, el médico y el hospital asociadas con la inserción de IPC o la pleurodesis química, la tasa de extracción de IPC y la tasa de repetición de los procedimientos de drenaje pleural (toracocentesis, inserción de tubo torácico, inserción de IPC, pleurodesis química).
Características iniciales
Se evaluaron las siguientes covariables (1) en la fecha índice: edad; sexo; ruralidad; quintil de ingresos del vecindario como medida del estatus socioeconómico; diagnóstico de cáncer más reciente según los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades Oncológicas, tercera edición (ICD-O-3) (Tabla complementaria 3Archivo Adicional 1); días desde el diagnóstico inicial de cáncer hasta el procedimiento índice; fragilidad (18) y nivel de comorbilidad basado en los 2 años anteriores de utilización de servicios de salud, categorías de Grupos de Diagnóstico Agregado (ADG) del Sistema ACG® de Johns Hopkins (Versión 10.0; https://www.hopkinsacg.org); especialidad médica; institución donde se realizó el procedimiento; tipo de hospital (comunitario o académico); volumen anual de procedimientos realizados en la institución indexada; (2) diagnóstico prevalente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) e insuficiencia renal en la fecha índice (19, 20); (3) toracocentesis en los 12 meses anteriores. Más detalles sobre las definiciones de variables disponibles en la tabla complementaria 2Archivo Adicional 1.
Análisis
Las características iniciales se resumieron mediante un procedimiento de índice utilizando medias (desviación estándar (DE)), medianas (rango intercuartil (RIQ)) o proporciones, según corresponda. Se utilizó la prueba t independiente para comparar medias entre dos grupos, la prueba de suma de rangos de Wilcoxon se utilizó para comparar medianas y las variables categóricas se compararon mediante la prueba de Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher cuando correspondiera.
Utilizamos la probabilidad inversa de ponderación del tratamiento (IPTW) para equilibrar las características iniciales observadas y estimamos el efecto del tratamiento a través del efecto promedio del tratamiento (ATE) en toda la población del estudio (consulte el archivo adicional). 1 para más detalles) (21). La selección de variables incluidas en el IPTW se basó en la literatura existente y la experiencia clínica; sin embargo, estaba limitado por la disponibilidad en las bases de datos del CIEM (Tabla complementaria 4Archivo Adicional 1). El equilibrio inducido se evaluó mediante diferencias estándar ponderadas para variables categóricas,…
