Existen numerosas variables que pueden manipularse en un programa de rehabilitación para imponer niveles apropiados de estrés al paciente/atleta en recuperación. En mi Masterclass sobre Razonamiento clínico en rehabilitación, dedico un módulo a hablar sobre muchas de estas variables. Con tantas variables para elegir, hablé en profundidad sobre los tipos de contracción, señales, estabilidad y planos de movimiento.
En este blog quería tener la oportunidad de discutir otra variable: el rango de movimiento. Al igual que las otras variables, el rango de movimiento está entrelazado y conectado con muchas otras en una red de opciones que podemos modificar, progresar y retroceder en presencia de una lesión.
Tomado de mi Masterclass sobre Razonamiento Clínico en Rehabilitación
El rango de movimiento es un atributo físico que evaluamos como parte de una lesión aguda, para superar la lesión y regresar al deporte, y como una medida objetiva para cada etapa intermedia. Lo analizamos para monitorear las articulaciones sanas o evaluar las limitaciones como parte de la mitigación del riesgo. Es algo que debe tenerse en cuenta en cada prescripción, progresión y regresión de ejercicio. Por estas razones, analicemos un poco más cómo y por qué el “alcance” es tan importante.
Curva de tensión de longitud
Un factor que contribuye al rango es la longitud del músculo y para entender cómo podemos influir en esto, tenemos la ‘curva longitud-tensión’. En la curva tenemos tres zonas clave, el rango interior, la longitud de reposo y el rango exterior.
Para ello, consideremos la interacción de los filamentos gruesos y finos en un sarcómero. En particular, la formación de puentes cruzados de miosina con actina. Con un sarcómero en su rango más interno, las formaciones de puentes cruzados están completamente formadas y hay poco o ningún espacio para más contracciones. En este rango no vamos a producir ninguna fuerza, en todo caso probablemente vamos a provocar un calambre.
Alternativamente, en el otro extremo de la curva tenemos el rango exterior, aquí puede ser donde tenemos una o dos cabezas de miosina en formación de puentes cruzados, pero el sarcómero será en gran medida ineficiente ya que tiene un largo camino para contraerse antes. puede producir cualquier fuerza real. Cuando superamos un punto donde puede ocurrir una contracción activa significativa, habremos aumentado la tensión pasiva en un músculo.
Un buen ejemplo aquí es el uso de la contracción PNF, donde obtenemos una pequeña contracción antes de intentar cambiar la longitud pasiva de un músculo. Debemos tener en cuenta que en estos rangos las personas son más débiles por esta razón: simplemente no pueden producir la misma fuerza.
Es en el rango medio donde somos más eficientes, debido a una buena cantidad de formaciones de puentes cruzados pero con suficiente espacio en ambos sentidos para contraerse (concéntrico) o alargarse (excéntrico). El cuerpo es muy inteligente con esto: nuestra longitud de reposo de los sarcómeros se encuentra en esta posición media, por lo que podemos tensar un músculo de forma rápida y eficaz. Desde el punto de vista de la rehabilitación, si buscamos aumentar la longitud del músculo/sarcómero, debemos asegurarnos de que las personas también sean fuertes en esos rangos.
Veamos un ejemplo funcional para el contexto.
El bíceps femoral tiene su mayor contracción voluntaria máxima en flexión, actuando como agonista, en 0 y 45 grados. Es más débil a 90 grados (1); ¿Recuerdas lo que dijimos acerca de ese rango interno y que los sarcómeros no tenían otro lugar adonde ir con su contracción? La longitud en reposo de los fascículos es de 40 grados, por lo que está más preparado para una contracción máxima en este rango. No se confunda, la longitud de reposo de los fascículos no siempre es una posición articular neutral; es el punto en el que el cuerpo piensa “aquí es donde necesito ser fuerte, rápidamente”.
Espacio Conjunto
La amplitud de movimiento no sólo se ve afectada por las estructuras activas, sino que también está fuertemente influenciada por estructuras pasivas como los huesos, los ligamentos y la cápsula articular. Un buen ejemplo es la cadera: una articulación esférica móvil; se cree que el rango de movimiento de la cadera depende de la versión femoral (ante o retro), el ángulo de la cabeza femoral (ángulo alfa), la cobertura del acetábulo (superficial o profunda) y la presencia de una deformidad cam (redondeo excesivo de la cabeza femoral) (2). En última instancia, la disminución de la anteversión femoral, una mayor cobertura acetabular y una lesión de la leva disminuirán significativamente el rango de rotación interna de la cadera (2).
Todas estas son cosas en las que nosotros, como médicos no quirúrgicos, no podemos influir, pero saber esto podría ahorrarle tiempo y al atleta una considerable incomodidad al no forzar el rango de rotación interna con muy pocas ganancias. En cambio, en estos casos, podría ser más beneficioso trabajar el rango total de la cadera (flexión de la cadera, inclinación de la pelvis, rotación externa).
Como ocurre con todas las patologías de MSK, la lesión previa es el mayor predictor de lesión y dolor. Un estudio realizado por Tak sobre las lesiones de cadera en el fútbol demostró que regresar al deporte después de una lesión con un rango reducido de cadera aumentaba significativamente la posibilidad de problemas futuros (3). Este estudio encontró que esto era independiente de la presencia de una deformidad de la leva, lo que sugiere que la morfología es una cosa, pero restaurar el rango cuando sea posible está dentro de nuestras capacidades.
Al vincular tanto el espacio articular como la longitud del músculo, debemos considerar cuándo la patología afecta la estabilidad frente a la rigidez. En 2015, escribí un artículo reflexivo que exploraba el tratamiento a mitad de temporada de un desgarro del labrum de la cadera (4). Este es un gran ejemplo de compensación en el cuerpo donde la mayor traslación de la articulación femoroacetabular se combina con rigidez y fijación a través de la musculatura circundante (5,6). Normalmente, los aductores y el iliopsoas intentarán aumentar la congruencia en la articulación y, por lo tanto, se presentarán “tensos” y con un rango reducido. La idea errónea aquí es que son “demasiado fuertes”, cuando en realidad es más probable que proporcionen estabilidad en ausencia de control en algún otro lugar.
Considere las exigencias del deporte. No caiga simplemente en la trampa de trabajar a través de lo que yo llamaría los “rangos del hombre de acción”: verdadera flexión, extensión, abducción y aducción anatómicas. Observe los entrenamientos y las competiciones de casi todos los deportes y rara vez verá estos movimientos sagitales o coronales aislados. Suelen ser combinaciones acompañadas de movimientos transversales del cuerpo en relación con la extremidad. Asegúrese de que esto se repita en su rehabilitación.
Planos de movimiento
Ya sea que lo consideres un plano o un rango, debes comenzar con la contracción en una posición neutral para lesiones agudas. Esto le permite progresar a través de los planos no afectados, luego el plano afectado antes de aumentar la complejidad del movimiento a ejercicios multiplanares.
Usemos una distensión en el tendón de la corva como ejemplo e introduzcamos un concepto que llamo “contraplanar”.
Si sabemos en qué plano de movimiento se lesionó un tejido, normalmente en el caso de los isquiotibiales sería un sprint o un estiramiento a través del plano sagital, se podrían emplear ejercicios contraplanares desde el principio para trabajar los isquiotibiales de forma sinérgica. Por ejemplo, un puente de aductores, abducción de cadera o este ejercicio a continuación: equilibrio con una sola pierna y rotación de la parte superior del cuerpo.
En este ejercicio, el tendón de la corva trabaja a un nivel bajo para controlar el fémur alrededor de una pelvis y rodilla fijas, trabajando contra la rotación transversal que ocurre en el tronco, pero sin alargarse en ningún rango en el plano sagital. Por lo tanto, los ejercicios contraplanares pueden ofrecer una buena oportunidad para cargar de manera óptima en las primeras etapas.
El ejercicio de equilibrio con una sola pierna presenta un buen ejemplo de progresión a través del plano transversal. Ofrece estabilidad en el plano sagital en el miembro inferior y movilidad a través del plano transversal en el tronco. A esto lo llamamos disociación y es bastante complejo de realizar, pero el proceso es cíclico. Trabajando contra el alcance para lograr estabilidad y luego a través del alcance para una movilidad controlada.
En mi Masterclass sobre Razonamiento clínico en rehabilitacióndoy otros ejemplos de este enfoque de múltiples planos.
Conclusión
En este blog hemos analizado diferentes extremos del espectro, desde el interior al exterior, teniendo en cuenta las lesiones agudas y los requisitos para volver al deporte. Esperemos que parte de la discusión aquí le haya dado que pensar sobre cómo aplicar esto a muchos tipos diferentes de lesiones y ubicaciones, y le haya hecho pensar un poco más en su prescripción de rehabilitación. Esta no es de ninguna manera una lista extensa y me encanta aprender sobre nuevas ideas y conceptos, así que siéntete libre de compartir tus ideas e interpretaciones.
