Practicantes rehabilitantes Lesiones en los isquiotibiales de alto grado, Por ejemplo, 4C en la escala de clasificación de lesiones musculares de atletismo británico (BAMAM), necesita crear un entorno óptimo para la curación, particularmente al manejar estos casos de no operación. El objetivo es promover el cierre de la brecha del tendón y estimular una cicatriz robusta y bien organizada, al tiempo que prepara al atleta para las demandas de su deporte.
En ausencia de una guía clara de la serie de casos publicados, este artículo reúne la evidencia actual y describe lo que parecen ser estrategias de carga lógica en los casos en que el tendón se interrumpe pero se maneja de manera conservadora.
Epidemiología de las lágrimas completas del tendón de los isquiotibiales en el deporte
Las lesiones del tendón de grosor completo generalmente aparecen como huida o ondulación en un Resonancia magnética En el momento de la lesión, a menudo hay un defecto palpable o un «pop» audible. A pesar de que su aparente ascenso se convierte en un punto de fascinación dentro de la comunidad y los medios de comunicación de la medicina deportiva, la verdadera epidemiología de las rupturas del tendón intramuscular completa sigue siendo difícil de precisar. Los números informados son bajos, pero eso probablemente refleja la variación en la metodología de estudio y las demandas deportivas de las cohortes que se estudian.
Toma a Shamji et al. (1)quien analizó 61 lesiones en los isquiotibiales confirmadas por MRI en Aston Villa (fútbol inglés de la Premier League) durante ocho temporadas. Un tercio completo fueron lesiones de grado 3, pero no se informaron lesiones de grado 4. Del mismo modo, una auditoría en Liverpool FC identificó lesiones de grado 4 en cuatro temporadas (2).
Fuera de la Premier League, un estudio en los Países Bajos y Qatar informó que aproximadamente una de cada seis lesiones por tendones intramusculares fueron interrupciones completas (3). Sin embargo, sus estrictos criterios de inclusión dificultan la generalización más de la generalización.
Desde mi propia experiencia trabajando en la Premier League y consultando hasta varios clubes y atletas en toda la pirámide de fútbol, estos números parecen bajos.
La mayoría de los clubes ahora parecen encontrar al menos una lesión de esta gravedad cada temporada. Esta observación está respaldada por datos recientes de la NFL. (4). En una cohorte de 180 lesiones en los isquiotibiales confirmadas por MRI en cuatro franquicias, el 17.8% se clasificaron como 4C: interrupción del tendón completo, la mayoría involucra el bíceps proximal femoral.
Ben Dinnery de Premierinjuries.com reportó recientemente un aumento del 65% en lesiones graves en los isquiotibiales en la Premier League inglesa durante la temporada 2023-24, en comparación con el promedio de los cuatro años anteriores. Las lesiones graves, las que dan como resultado más de 30 días fuera del entrenamiento, aparecen para aumentar tanto en frecuencia como en complejidad, con un aumento correspondiente en las intervenciones quirúrgicas evidentes esta temporada.
Si bien las lesiones de grado 4C son menos frecuentes que las cepas de menor grado, ciertamente existen y pueden ser poco reconocidas o descritas en algunos contextos deportivos.
Los protocolos de rehabilitación no se mantienen al día con lesiones 4C
La clasificación de gravedad más alta, el 4C—una lágrima de tendón intramuscular completa o discontinuidad: se limita relativamente a la placa, dejando una brecha notable en la literatura. Esto es particularmente relevante en entornos de alto rendimiento, donde las decisiones sobre la referencia quirúrgica a menudo se disputan.
Uno de los estudios más influyentes en este espacio mapeó los resultados de rehabilitación al sitio anatómico de la lesión (5). Sin embargo, las recomendaciones de ese estudio se extienden solo a lesiones bámicas de grado 3C. Otros conjuntos de datos tienen la misma deficiencia (6, 7).
La mayoría de los resultados publicados se centran en las lesiones Bamic 2C y 3C. En un estudio de lesiones 3C, un modelo de rehabilitación específico de la ubicación produjo un retorno medio a la capacitación completa de 51.5 días (rango: 28-70 días; IQR 23.8 días), sin reinjutes durante un período de cuatro años. Estos resultados han respaldado gran parte del pensamiento sobre la carga progresiva y dirigida. Sin embargo, no está claro si estos mismos principios se aplican en lesiones más graves que involucran una interrupción del tendón completa.
Todavía no hay consenso sobre la estructuración de rehabilitación para un 4C. ¿Deberían seguir la plantilla 3C, con descarga prolongada, o requieren una vía a medida?
Entre siete atletas de la Liga de Estrellas Qatar con discontinuidad de tendones completos en la resonancia magnética inicial, una presentación ampliamente equivalente a una lesión de 4C, no había Restauración completa del tendón tensión para cuando volvieron a jugar. Seis de los siete mostraron solo una continuidad parcial, mientras que uno regresó con una persefre interrupción del espesor. Es importante destacar que ninguno de estos siete sufrió una reinirtiación.
En la cohorte más amplia, que incluía lesiones comparables a Bamic 2C y 3C, el 56% de los atletas volvieron al deporte con una discontinuidad de tendones parcial o completa aún visible en la resonancia magnética. Crucialmente, esto no se asoció con resultados más pobres. Estos hallazgos desafían la suposición de que la curación anatómica debe completarse antes del regreso al juego, particularmente en lesiones dominantes de tendones. Estos datos sugieren que la normalidad anatómica no siempre es un requisito previo para el éxito funcional, incluso en casos de lágrima completa.
Para operar o no operar?
Estas discusiones son especialmente relevantes cuando sopesan si administrar lesiones 4C quirúrgicamente. Esta pregunta sigue siendo abierta en la literatura. Una proporción de estas lesiones puede recuperarse bien sin cirugía, pero nos faltan cohortes coincidentes que comparan directamente el manejo quirúrgico y no quirúrgico. Actualmente no existe una subclasificación refinada para guiar la toma de decisiones.
No obstante, la reparación quirúrgica de las lesiones en los isquiotibiales se considera cada vez más en el deporte de élite, particularmente cuando hay retracción de tendón, progresión conservadora fallida u otras presiones de rendimiento (8–10).
Preparamos una serie de casos (inédito) de ocho jugadores de rugby profesionales que se sometieron a reparación quirúrgica de lesiones por tendones intramusculares. Todos regresaron a la formación completa, fuerza simétrica recuperada, y restauró su nivel anterior de rendimiento de sprint. Sin embargo, estos resultados llegaron con líneas de tiempo consistentemente más largas para el entrenamiento completo que los típicamente reportados para casos no quirúrgicos. Del mismo modo, los casos administrados no operativamente de la Liga de Fútbol de Australia tomaron una mediana de 72 días, en comparación con 91 días en los tratados quirúrgicamente (11).
Si bien la cirugía puede restaurar la estructura anatómica, no necesariamente acelera la recuperación.
Los protocolos postoperatorios estándar en el Reino Unido a menudo siguen una línea de tiempo de 16 semanas, típicamente con carga cautelosa hasta la semana seis. Esto es ampliamente similar a mi recomendación después de una lesión 4C. Además del cuidado de las heridas y cualquier refuerzo apropiado a corto plazo, los principios de rehabilitación deben permanecer en gran medida consistentes en los casos operativos y no quirúrgicos (5). La diferencia debe ser la restauración forzada de la anatomía: la reparación quirúrgica se aproxima y asegura los extremos del tendón, mientras que la rehabilitación no quirúrgica se basa completamente en la curación biológica.
La optimización del manejo no operativo sigue siendo esencial, especialmente cuando la cirugía no es factible. Factores como el acceso, el costo, las creencias culturales o la preferencia de atletas pueden limitar la disponibilidad de cirugía. En esos casos, una estrategia de rehabilitación definida se vuelve crítica.
¿Cómo se repara la reparación de isquiotibiales de forma no quirúrgica?
Cuando un tendón intramuscular se rompe por completo, los extremos desgarrados se retraen, dejando un espacio lleno de hematoma y tejido necrótico. Para restaurar la continuidad, el cuerpo forma primero un andamio, luego un puente, de denso tejido conectivo (12). Con el tiempo, esto remodela y comienza a comportarse como el tendón.
El proceso comienza con inflamación y autorización. Los neutrófilos y los macrófagos se infiltran en el sitio, eliminando los desechos y liberando citocinas que activan tanto los fibroblastos como las células satelitales. Los fibroblastos depositan el colágeno tipo III en la brecha, mientras que las células satelitales regeneran los miotubos de los tocones musculares (13). Este tejido de granulación vascular altamente celular forma el andamio inicial a través de la ruptura.
Durante las siguientes 2-3 semanas, la cicatriz se espesa y consolida (14). El colágeno tipo I comienza a dominar, y el puente fibrovascular madura en una banda estructural que conecta los extremos desgarrados y transmite la fuerza. Aunque todavía es biológicamente inmaduro, esta cicatriz temprana restablece la continuidad mecánica y comienza a adaptarse estructuralmente a su nuevo rol: transmisión de fuerza y restauración de la función de rodamiento de carga a través de la unidad musculotendinosa. A medida que continúa la remodelación, las fibras de colágeno se alinean a lo largo de las líneas de estrés, la vascularización regresa, y la matriz se vuelve más densa, menos celular y más rígida. La resonancia magnética muestra que el sitio de lesiones se vuelve hipointensa, consistente con la consolidación fibrosa observada histológicamente (14).
Principios clave de carga óptima para la curación
El desarrollo de una cicatriz funcionalmente madura, una capaz de tolerar las demandas del rendimiento deportivo, no es pasivo. Está modulado por la carga.
En nuestra experiencia clínica, las lesiones 4C que los progresan mejor son las cargadas temprano, constantemente y con clara referencia al comportamiento del tejido subyacente. Imágenes y resultados funcionales Tienden a reforzarse entre sí cuando este proceso se aplica deliberadamente.
Creando un entorno biológico favorable
La carga puede evitar el desuso después de la lesión. Rigidez en el sóleo La aponeurosis disminuyó un 29% después de solo cuatro semanas de inmovilización, lo que demuestra cómo el desuso afecta negativamente las propiedades del tendón y dificulta la recuperación. Si bien esto está bien establecido, una pregunta más pertinente es si la carga temprana, en presencia de discontinuidad del tendón, ayuda a aproximar la brecha del tendón o si la exacerba, al tiempo que promueve la compensación a través del tejido adyacente.
El primer paso es crear un entorno que promueva la curación, en lugar de impedirla. Para lesiones de alto grado que involucran el tendón intramuscular, esto significa establecer las condiciones correctas para la remodelación temprana, donde la fuerza puede dirigirse a través del tejido curativo de una manera que estimula la adaptación sin causar daño.
La pregunta inicial, por lo tanto, es si el atleta debe descargarse por un período de tiempo. Ahora parece claro que hacerlo negaría al atleta una ventana crítica para …
