Manejo de la tos en pacientes con enfermedades pulmonares intersticiales idiopáticas en atención primaria

Fondo

La tos es uno de los motivos más frecuentes de consulta de los pacientes en atención primaria.1 Los proveedores de atención primaria se esfuerzan por diagnosticar y controlar, cuando sea posible, la causa subyacente de los síntomas presentados. Sin embargo, la incertidumbre clínica puede conducir a consultas de atención primaria centradas en los síntomas.2 Las revisiones retrospectivas de los registros médicos indican que antes de la derivación para atención especializada, muchos pacientes con tos crónica se someten a pruebas empíricas de tratamiento en entornos de atención primaria (p. ej., jarabe para la tos, corticosteroides inhalados, broncodilatadores inhalados, tratamiento para el reflujo gastroesofágico). Además de los beneficios clínicos limitados, los ensayos empíricos también pueden dar lugar a que los pacientes estén expuestos al riesgo de eventos adversos relacionados con la medicación,1 especialmente si los pacientes tienen múltiples comorbilidades y medicamentos.
El término enfermedades pulmonares intersticiales idiopáticas (EPI) combina una amplia gama de trastornos pulmonares de causa desconocida que distorsionan el parénquima pulmonar con inflamación y fibrosis. No se ha establecido la prevalencia de tos crónica en las EPI. Sin embargo, se informó en hasta el 80 % de los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática (FPI), que es una de las EPI más comunes.24 La evidencia indicó que la tos severa, en su mayoría seca con un patrón diurno, puede tener un impacto importante en la salud física, mental y social y en la calidad de vida (CdV) del paciente.5,6
Las causas de la tos crónica en pacientes con EPI no se han dilucidado por completo. Muchos estudios sugieren que la patogenia de la tos en estos pacientes es probablemente “multifactorial”, influenciada por la distorsión arquitectónica de los pulmones, aumento de la sensibilidad del reflejo de la tos, factores genéticos y/o inflamación.7 Además, se plantea la hipótesis de que las comorbilidades coexistentes, como el síndrome de tos de las vías respiratorias superiores (UACS), el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), pueden tener un papel importante.6,7

El manejo de la tos en pacientes con EPI en la práctica clínica es un gran desafío, ya que a menudo es refractaria y no existen tratamientos probados disponibles. Por lo tanto, los enfoques actuales se centran en abordar las posibles comorbilidades. En general, hay poca información sobre el manejo de la tos en pacientes con EPI en atención primaria. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue explorar las consultas relacionadas con la tos y los medicamentos prescritos a pacientes con EPID en atención primaria.

Métodos

Este estudio retrospectivo utilizó registros médicos electrónicos (EMR) de proveedores de atención primaria de Manitoba que participan en la Red de Investigación de Atención Primaria de Manitoba (MaPCReN). La red de investigación de atención primaria de Manitoba extrae datos de EMR de médicos de familia, enfermeras practicantes y pediatras comunitarios que dan su consentimiento. MaPCReN es la red de investigación con sede en la provincia de Manitoba dentro de la base de datos de la Red Canadiense de Vigilancia Centinela de Atención Primaria (CPCSSN). El CPCSSN fusiona extractos de cada red de investigación provincial en un depósito de datos EMR pancanadiense. La red canadiense de vigilancia centinela de atención primaria y cada una de las redes provinciales basadas en la práctica han desarrollado una infraestructura avanzada, un conjunto de herramientas y procesos altamente automatizados para extraer, procesar y analizar información de EMR de prácticas de atención primaria en todo Canadá. El 31 de diciembre de 2019, MaPCReN contiene información extraída de 53 clínicas de atención primaria, que representan a 256 proveedores que atienden a 289 559 pacientes en Manitoba. Este estudio aprobado por la Junta de Ética de Investigación en Salud de la Universidad de Manitoba (HS23882) utilizó datos que representan los detalles del paciente, registros de facturación, diagnósticos de encuentros, listas de problemas y medicamentos recetados derivados de los EMR del proveedor.

entorno de estudio

Manitoba es una de las tres provincias de las praderas de Canadá con una población de 1.386.938 millones (57% en Winnipeg) en 2020.8 MaPCReN representa el 21% de la población de Manitoba. Canadá mantiene un sistema de atención médica universal financiado con fondos públicos que brinda acceso a los servicios de atención médica a los habitantes de Manitoba. El programa provincial Pharmacare cubrirá el costo de algunos medicamentos recetados para los residentes de Manitoba que gastan una gran parte de sus ingresos en medicamentos, luego del pago del deducible basado en los ingresos.

Población de estudio

Los datos se extrajeron del repositorio MaPCReN (2019-Q4, 31 de diciembre de 2019) para los años 2014-2019. Se incluyeron pacientes con al menos una cita en un proveedor del MaPCReN entre el 1 de enero de 2014 y el 31 de diciembre de 2019. Los pacientes con diagnóstico de EPI fueron identificados en la base de datos por el algoritmo basado en códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-9-CM) que requería que las personas fueran mayores de 18 años y que tuvieran al menos un registro para los códigos 515 de ICD-9 ( Congestión e hipóstasis pulmonares), 516.3 (Alveolitis fibrosante idiopática), 516.31 (IPF) en la lista de problemas o facturación de la EMR.9

Medidas de resultado

Las consultas por tos en pacientes con EPID se identificaron mediante el código CIE-9 786.2 en la tabla de facturación del EMR. Medicamentos prescritos: los medicamentos antifibróticos específicos de la enfermedad suelen ser prescritos por especialistas y no en atención primaria. Por lo tanto, el presente estudio se centró en explorar las prescripciones comúnmente utilizadas para tratar los factores potencialmente contribuyentes de la tos.3,10,11 Se utilizaron códigos de Clasificación Terapéutica Anatómica (ATC) para identificar preparaciones para la tos (R05), antihistamínicos (R06AA), preparaciones nasales (R01AX), corticosteroides nasales (R01AD), corticoides orales (H02), antibióticos (J01), opiáceos (N02AA), broncodilatadores inhalados (R03A), corticoides inhalados (R03B) y terapia de inhibición de la bomba de protones (IBP) (A02BC) dentro de una semana después de una consulta relacionada con la tos. Entre los pacientes con una receta para una consulta relacionada con la tos, evaluamos una consulta posterior relacionada con la tos dentro de los siguientes 6 meses después de la fecha de la consulta inicial como un indicador potencial de tratamiento ineficaz. Las consultas relacionadas con la tos más allá de los 6 meses se contabilizaron como un nuevo episodio.

Análisis

Se utilizó estadística descriptiva para presentar a los participantes. Se utilizaron porcentajes para las variables categóricas y medias (desviaciones estándar (DE)) para las variables continuas. Se utilizaron pruebas de chi-cuadrado para comparar los medicamentos prescritos entre los grupos. Se aceptó la significación estadística en pags-valores<0.05. Todos los análisis se realizaron con el software SPSS, versión 24.0 (SPSS, Chicago, IL, EE. UU.).

Resultados

tabla 1 muestra que 295 de los 194.540 (151,6 por 100.000) pacientes que tenían cita con un médico de atención primaria participante en MaPCReN entre el 1 de enero de 2014 y el 31 de diciembre de 2019 tenían un diagnóstico de EPID. Los pacientes con EPI eran significativamente mayores (74,5 años (DE 13,9) frente a 41,3 años (DE 25,2), pags-valor pags-valor pags = 0,02) más jóvenes (media 71,2, DE 15,0 años) que los pacientes con EPI sin ella (media 75,3, DE 13,3 años). Los análisis de los medicamentos recetados a pacientes con EPI en cualquier momento durante el período de estudio indicaron que los pacientes con consultas relacionadas con la tos recibieron más recetas de antihistamínicos (16,4 frente a 6,3%), codeína/opiáceos (43,8% frente a 31,1%), esteroides nasales (39,7 % vs. 20,7%), broncodilatadores inhalados (57,5% vs. 40,5%) y corticoides inhalados (34,2% vs. 22,5%) (tabla 1).

tabla 1. Pacientes con cita en un médico de atención primaria participantes en MaPCReN entre 2014 y 2019 (N = 194.540).
Variable Pacientes sin EPID n = 194.245 Pacientes con enfermedades pulmonares intersticiales (EPI) n = 295 pags-valor
Todos Sin cita de tos (2014-2019) n = 222 Cita para tos (2014-2019) n = 73 pags-valor
Paciente mujer (vs. paciente hombre) 103.823 (53,5%) 147 (49,8%) 105 (47,3%) 42 (57,5%) 0.13 0.2125
Edad del paciente, media (DE) 41,3 (25,2) 74,5 (13,9) 75,6 (13,3) 71,2 (15,0) 0.02 <0.0001
Visita por tos (2014-2019) 11.999 (6,2%) 73 (24,8%) <0.0001
Medicamentos prescritos* (2014-2019)
preparaciones para la tos 4151 (2,1%) 25 (8,5%) 16 (7,2%) 9 (12,3%) 0.17 <0.0001
Antihistamínicos 5316 (2,7%) 26 (8,8%) 14 (6,3%) 12 (16,4%) <0.01 <0.0001
Descongestionantes/aerosoles nasales 4398 (2,3%) 18 (6,1%) 12 (5,4%) 6 (8,2%) 0.38 <0.0001
corticosteroides nasales 26,360…
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