Abstracto
La dermatitis atópica (DA) como afección sistémica inflamatoria crónica es mucho más profunda que la piel. Las comorbilidades como el asma y la rinitis alérgica así como el impacto psicológico influyen seriamente en la calidad de vida de los pacientes. Estudios recientes han demostrado que solo el 10% de los pacientes atópicos experimentan una manifestación completa de la marcha atópica, mientras que el 40% presenta alergia alimentaria concomitante. La exposición a alérgenos alimentarios en el medio ambiente provoca sensibilización y alergia alimentaria a través de la alteración de la barrera cutánea, como en la DA. La alergia alimentaria y la EA están estrechamente relacionadas. Si bien no todos los pacientes con AD tienen alergia alimentaria, entre el 20 y el 40 % de los niños con AD de moderada a grave tendrán una alergia alimentaria mediada por IgE. Se sabe que pueden coexistir pero no está claro si la alergia alimentaria empeora el curso de la EA. Los estudios experimentales, clínicos y epidemiológicos han proporcionado evidencia del papel principal de un defecto de la barrera epidérmica en el desarrollo de la sensibilización a los alérgenos ambientales y que este proceso ocurre en la barrera cutánea dañada y no en el tracto gastrointestinal o respiratorio. Existe una fuerte evidencia de una conexión entre el inicio temprano de la EA y el desarrollo de otras enfermedades alérgicas más adelante en la vida.
Introducción
Al ser una condición inflamatoria crónica y sistémica, la dermatitis atópica (DA) afecta no solo a la piel. Un deterioro significativo en la calidad de vida de los pacientes con EA está determinado por la presencia de comorbilidades, como asma y rinitis alérgica, así como por factores psicológicos. Además del eccema cutáneo, el complejo de enfermedades atópicas también incluye asma, rinoconjuntivitis alérgica, alergia alimentaria y esofagitis eosinofílica. [1, 2]. El factor unificador en este grupo es la respuesta inflamatoria tipo 2 (vía de las células auxiliares Th2), con el papel central de la interleucina (IL)-4 y la IL-13 [3]. Este complejo de patologías en la mayoría de los casos en la vida de los pacientes con atopia se caracteriza por un curso constante, y la transición del proceso patológico de un órgano y sistema a otro se denomina “marcha atópica”. Estudios recientes han demostrado que solo el 10% de los pacientes atópicos experimentan la manifestación completa de la marcha atópica, mientras que el 40% presenta alergia alimentaria concomitante. [4]. La exposición a alérgenos alimentarios en el medio ambiente provoca sensibilización y alergia alimentaria a través de la alteración de la barrera cutánea, como en la EA. Sin embargo, la tolerancia inmunológica se puede lograr mediante la exposición oral temprana a los alérgenos alimentarios. [5]. La visión actual de la EA sugiere dos direcciones principales en la fisiopatología de la enfermedad: 1) trastornos en la barrera epidérmica como resultado de una ausencia o violación determinada genéticamente de la síntesis de filagrina, una proteína involucrada en la construcción del estrato córneo y los componentes de la factor hidratante natural [6]; 2) trastornos inmunológicos con predominio de la respuesta inmune Th2 con las citoquinas clave IL-1, IL-4, IL-5, IL-13, IL-31 pero la lista de citoquinas candidatas y mediadores inmunes de la inflamación está en constante expansión . La pregunta que preocupa a la comunidad científica desde hace mucho tiempo es cuál es exactamente la causa raíz del complejo atópico: alergia o ezcema cutáneo. En la última década, se ha proporcionado mucha evidencia que respalda la idea de que un defecto en la barrera epidérmica juega el papel principal en el inicio de la sensibilización a los alérgenos del medio ambiente y que este proceso ocurre a través de la barrera cutánea dañada y no a través del tracto gastrointestinal. o sistema respiratorio [7]. Este hecho también ha sido confirmado por grandes estudios epidemiológicos de cohortes sobre la distribución por edades de las enfermedades del espectro atópico: se ha demostrado una relación entre el inicio temprano de la DA y el desarrollo de asma y rinitis alérgica en la edad escolar [8]. El riesgo parece ser aún mayor en niños con fenotipo persistente de EA de inicio temprano [9]. Los estudios clínicos también respaldan el concepto de marcha atópica desde la disfunción temprana de la barrera cutánea hasta el desarrollo de sensibilización alimentaria y alergia alimentaria clínica. En cuanto a los alérgenos inhalados y la EA, están fuertemente relacionados y con frecuencia coexisten. En ciertos pacientes con EA y alergia por inhalación concomitante, la condición de la piel empeoró durante la temporada de provocación. Estos datos también se confirman por los resultados positivos en pacientes con DA que reciben inmunoterapia inductora de tolerancia a los aeroalérgenos.
Datos epidemiológicos
La DA afecta del 15 al 20 % de los niños y del 2 al 10 % de los adultos [1, 10]. En las últimas décadas, la incidencia ha ido en constante aumento. En el 60% de los pacientes, la DA se desarrolla en el primer año de vida y en el 85% de los pacientes, los cambios en la piel se desarrollan a la edad de 5 años. En casos graves, la enfermedad persiste después de la pubertad. Según datos recientes, alrededor de un tercio de los casos de AD en adultos aparecen mucho más tarde, después de los veinte años. La mayoría de los pacientes con AD tienen una forma leve de la enfermedad, pero alrededor del 10% tienen manifestaciones clínicas graves. En adultos, este porcentaje es mayor que en niños. [2]. Se estima que alrededor del 50% de los pacientes con EA también tienen otros problemas alérgicos durante el primer año de vida. Entre ellos, el 85% presenta síntomas de otras enfermedades alérgicas dentro de los primeros 5 años de vida. En alrededor del 70% de los pacientes, la EA se resuelve espontáneamente hasta la pubertad.
Predisposición genética a la dermatitis atópica
Sin duda, la EA se caracteriza por fuertes efectos genéticos. Alrededor del 77% de los gemelos idénticos y el 15% de los gemelos fraternos desarrollan AD [1, 2, 4, 10]. Una piel sana e intacta es una importante barrera física e inmunológica contra la entrada de alérgenos y microbios del medio ambiente al cuerpo. Los defectos de la barrera cutánea pueden ser causados por una variedad de factores, incluidos los defectos en la diferenciación epitelial terminal, como la deficiencia de filagrina (FLG), una importante proteína estructural del estrato córneo, la deficiencia de péptidos antimicrobianos, cambios en los lípidos intercelulares de el estrato córneo, la disbiosis del microbioma y la alteración de la regulación inmunitaria [7].
Los defectos genéticos que codifican las proteínas de la barrera de la piel, así como las anomalías en la producción de lípidos o las uniones estrechas, contribuyen a la disfunción de la barrera epidérmica que es una característica específica de la EA. Las mutaciones con pérdida de la función de la filagrina se asocian con un inicio más temprano y un fenotipo de AD más estable. También se ha informado que el polimorfismo en el gen de la linfopoyetina estromal tímica (TSLP) y su receptor, así como la desregulación de los genes involucrados en el metabolismo de los lípidos epidérmicos, se asocian con un mayor riesgo de EA, su resistencia y alergia alimentaria. Otras mutaciones de la barrera de la piel, incluido el gen SPINK5 y las mutaciones de la corneodesmosina, también están asociadas con la DA y el desarrollo de alergia alimentaria. [7, 11]. Los recién nacidos con mayor pérdida de agua transepidérmica (TEWL) en la primera semana de vida tenían un mayor riesgo de desarrollar EA a los 12 meses de edad [12]. Estos factores genéticos, que juegan un papel importante en la aparición de la EA, apoyan el punto de vista de que el daño a la barrera cutánea puede presentarse a una edad muy temprana, incluso antes del inicio clínico de la EA.
La disfunción de la barrera cutánea provoca sensibilidad epicutánea y alergia alimentaria
Actualmente, cada vez hay más pruebas que respaldan la opinión de que la sensibilización alérgica de la piel se produce más fácilmente a través de la barrera cutánea dañada. Varios estudios realizados en ratones describen vías inmunológicas implicadas en la progresión de la sensibilización epicutánea a la alergia alimentaria [13]. Ahora está claro que el mecanismo de la alergia alimentaria es a través de la sensibilización epicutánea, mientras que la exposición oral conduce a la tolerancia. [13, 14]. Los estudios clínicos también respaldan el concepto de marcha atópica desde la disfunción temprana de la barrera cutánea hasta el desarrollo de sensibilización alimentaria y alergia alimentaria clínica. Se ha demostrado que un aumento de TEWL al 2º día de vida es un predictor de alergia alimentaria a los dos años [15]. Los recién nacidos con un defecto de filagrina tienen un mayor riesgo de desarrollar AD y asma. Las personas con AD y defectos de filagrina también tienen un mayor riesgo de alergia al polen.
Alergia a haptenos respiratorios y alimentarios en pacientes con EA
Como es sabido, la alergia alimentaria y la DA están íntimamente relacionadas. Si bien no todos los pacientes con EA tienen alergia a los alimentos, entre el 20 y el 40 % de los niños con EA de moderada a grave tendrán una alergia alimentaria mediada por IgE. [2, 7]. Se sabe que pueden coexistir pero no está claro si la alergia alimentaria empeora el curso de la EA. Algunos estudios muestran que en caso de una prueba de alergia al huevo positiva, la condición del paciente puede mejorar si eliminan los huevos de su dieta. Esto crea un motivo de preocupación, ya que la eliminación del alérgeno de la dieta puede interferir con el desarrollo de la tolerancia oral en los pacientes. De acuerdo con las pautas, los niños menores de 5 años con EA de moderada a grave pueden someterse a pruebas de alergias alimentarias a la leche, los huevos, el maní, el trigo y la soya si se cumple al menos una de las siguientes condiciones: 1) el niño tiene un historial confiable de una reacción inmediata (p. ej., urticaria, hinchazón, picazón, estornudos, tos, sibilancias, vómitos y presión arterial baja) después de tragar ciertos alimentos; 2) el niño tiene AD persistente a pesar de la terapia optimizada. La alergia alimentaria se desarrolla en solo alrededor del 30% de los pacientes con DA [16]. Sin embargo, existen muchas especulaciones sobre la alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV). Los diagnósticos AD y CMPA no son equivalentes. El único método fiable para confirmar la alergia alimentaria es una prueba de provocación de eliminación con el alimento adecuado. Todas las demás pruebas de laboratorio (prueba cutánea, prueba de inmunoglobulina E in vitro, etc.) tienen un valor diagnóstico y pronóstico bajo. Varios ensayos controlados aleatorios han demostrado que la administración temprana de alimentos alergénicos, como maní o huevos, a bebés de alto riesgo con EA grave o sensibilización alimentaria puede reducir el riesgo de desarrollar alergia al maní o al huevo. [12, 15]. En cuanto a los alérgenos inhalados y la EA, están fuertemente relacionados y con frecuencia coexisten. Los alérgenos comunes son el polen, los ácaros, los perros y los gatos. Varios estudios demostraron que los pacientes con EA que tuvieron una reacción cutánea positiva a los ácaros del polvo y se les realizó una prueba de provocación de inhalación bronquial con ácaros del polvo, desarrollaron síntomas cutáneos en el 50% de los casos después de esta prueba, principalmente en las zonas del cuerpo donde suele presentarse el eccema. Todos estos pacientes también tienen función pulmonar disminuida. Otros autores no encuentran correlación entre el test de provocación inhalatoria y el agravamiento de la DA. Nuestra observación clínica muestra que en algunos pacientes con EA y alergia por inhalación concomitante, la condición de la piel empeora durante la temporada de provocación. Estos datos también se confirman por los resultados positivos en pacientes con DA que reciben inmunoterapia inductora de tolerancia a los aeroalérgenos. El progreso moderno ha llevado al desarrollo de nuevos fármacos que suprimen elementos de la respuesta inmunitaria patológica (mediada por Th2), característica tanto de la DA como de la rinitis alérgica y el asma. Así, en estos pacientes dichos fármacos tendrían un buen efecto sobre diversas comorbilidades del espectro atópico, y no sólo sobre las manifestaciones cutáneas o respiratorias.
Estrategias preventivas: lecciones prácticas
Muchas intervenciones de prevención primaria tienen como objetivo reducir el riesgo de DA mediante la protección profiláctica de la barrera cutánea, comenzando a una edad muy temprana en los lactantes de alto riesgo. La intervención preventiva generalmente recomendada para el desarrollo del asma y la marcha atópica, es decir, el uso de emolientes que restauran la barrera cutánea. [1, 6, 7, 17]ha sido desafiado recientemente [18]. Incluso se ha demostrado que el uso de emolientes aumenta el riesgo de desarrollar alergia alimentaria [19]. Queda por dilucidar si se trata de una asociación o de una relación causal.
El uso regular de emolientes desde el primer día después del nacimiento reduce el riesgo de DA clínica y desarrollo de asma en un 30-55% hasta los 2 años de edad [1, 6, 7, 17]. Existe alguna evidencia de que la suplementación con probióticos durante el embarazo o la infancia puede proteger contra el desarrollo de la DA, pero no existe una protección comprobada contra las alergias alimentarias o…
