¿Qué grupo muscular es más importante en el dolor patelofemoral (PFP): los cuádriceps (quads) o los glúteos (glúteos)? Este artículo tiene como objetivo descubrir las últimas investigaciones detrás del antiguo debate con pasos prácticos que usted, como médico, puede tomar de inmediato para mejorar los resultados de su paciente.
Pero en primer lugar…
¿Qué es PFP y por qué debería importarnos?
La PFP se define como dolor perirrotuliano o retrorrotuliano, exacerbado por actividades que aumentan las cargas de compresión en la articulación femororrotuliana (PFJ), como correr, subir escaleras y ponerse en cuclillas (1). La PFP prevalece en el 22,7% de la población y es significativamente más común en las mujeres. También se asocia a la aparición de artrosis de rodilla (2). Debido a esto, mejorar la PFP es importante no solo para ayudar en su gestión a corto plazo, sino también para proporcionar mejores resultados a largo plazo.
Anatomía de la articulación patelofemoral
Como sugiere su nombre, la articulación femororrotuliana (PFJ) es la articulación entre la rótula y el fémur. La tensión ejercida sobre el PFJ está determinada por su fuerza de reacción articular (basada en el ángulo de la articulación de la rodilla y la tensión muscular) dividida por su área de contacto. Cuanto mayor sea el área de contacto entre las superficies del fémur y la rótula, menor será la tensión sobre los tejidos (3).
Esto explica cómo varían las fuerzas articulares según el grado de flexión de la rodilla y si el movimiento es de cadena cerrada o abierta. Para poner esto en contexto, los ejercicios de cadena abierta entre 30 y 90 grados de flexión de rodilla minimizan el estrés PFJ (3). Aquí es donde la modificación de la actividad juega un papel importante en la rehabilitación de la PFP.
Factores de riesgo de PFP
Está bien documentado que varios factores de riesgo no modificables pueden conducir a PFP. Como con todo dolor, no podemos ignorar las posibles contribuciones psicosociales. Además de esto, hay varios factores biomecánicos a los que se hace referencia en la literatura que juegan un papel en la presencia o ausencia de PFP (3) .
Las causas del aumento del estrés PFJ incluyen:
- Disminución del área de contacto patelofemoral como resultado de la morfología de la rótula y los surcos trocleares poco profundos (5)
- Desplazamiento patelar (presente solo en el 50 % de los casos de PFP) (3)
- Aumento de los momentos de aducción y rotación interna de la cadera (6)
Si bien es importante reconocer el efecto de las estructuras anatómicas, el beneficio real de la rehabilitación es el impacto que nosotros, como médicos, podemos tener sobre los factores de riesgo modificables. Un gran componente de esto implica fortalecer la musculatura de soporte para minimizar el estrés que se ejerce sobre el PFJ (4).
los quads
La unión directa de los cuádriceps a la rótula a través del tendón del cuádriceps demuestra cómo los cuádriceps pueden afectar las fuerzas PFJ. Como resultado de esto, se han realizado numerosos estudios que prueban si los programas de fortalecimiento cuádruple son beneficiosos para las medidas de resultados tanto a corto como a largo plazo. De forma aislada, la gran mayoría de las investigaciones sugiere que los ejercicios de fortalecimiento cuádruple mejoran la PFP, no solo en los niveles de dolor sino también en las actividades funcionales (4,7,8,9).
los glúteos
Inicialmente, la mayoría de las investigaciones sobre la PFP se centraron en el fortalecimiento de los cuádriceps. Sin embargo, más recientemente, la adición del fortalecimiento de los glúteos se ha popularizado, y por una buena razón. Un creciente cuerpo de investigación cita alteraciones en la mecánica proximal, que aparecen en mujeres con PFP. Esto a menudo se demuestra por una excesiva aducción y/o rotación interna de la cadera (9). Los glúteos se oponen directamente a estas fuerzas a través de sus momentos de abducción y rotación externa y, por lo tanto, se han asociado con la mejora del dolor y la función en personas con PFP (4,10).
Se ha demostrado que las personas con PFP exhiben una combinación de:
- Disminución de la fuerza abductora y de rotación externa de la cadera (no solo de forma concéntrica, sino también excéntrica e isométrica) (11,12)
- Debilidad del glúteo mayor en comparación con sus homólogos sanos (13)
¿Qué pasa con el fortalecimiento de otros músculos?
Si bien los cuádriceps y los glúteos son los músculos clave con impactos directos en las fuerzas de PFJ, no son los únicos músculos que demuestran mejoras en los resultados de PFP.
- Músculos de la parte inferior de la pierna/pie – También se ha observado una mayor rotación interna de la tibia en personas con PFP, lo que indica la necesidad de realizar más investigaciones sobre la influencia de los músculos distales, como el tibial posterior y la musculatura intrínseca del pie (9).
- Músculos anteromediales o posterolaterales – Un estudio no mostró diferencias entre el fortalecimiento de los músculos anteromedial (flexor y aductor de la cadera) o posterolateral (extensor y abductor de la cadera) para mejorar el dolor y la función en mujeres con PFP (14). Los ejercicios utilizados en este estudio se pueden encontrar en el siguiente video.
- flexores de cadera – Una intervención de 4 semanas encontró que, además de los abductores y rotadores externos de la cadera, el fortalecimiento de los flexores de la cadera también estaba relacionado con la rehabilitación exitosa de la PFP. Esto se identificó por una mejoría >15% en el dolor y la actividad, y se encontró que era superior al fortalecimiento cuádruple aislado (15).
¿Se puede mejorar la PFP sin entrenamiento de fuerza?
El entrenamiento de fuerza es una excelente modalidad de ejercicio “por su inversión” con beneficios adicionales en la estabilidad y la propiocepción. Sin embargo, se han mostrado resultados positivos sin entrenamiento de fuerza en los siguientes estudios:
- Cueing valgo – Mientras que el consenso es que el fortalecimiento de cuádriceps y glúteos no cambia las fuerzas en valgo (19), una intervención que se centró en instruir a los atletas para evitar el valgo demostró que esto podría disminuir el dolor, mejorar la fuerza y aumentar el rendimiento funcional (12).
- Estabilidad de entrenamiento – El control neuromuscular anormal, particularmente de las caderas y el tronco, es evidente en la mayoría de los casos de PFP (4). Esto incluye un mayor desplazamiento medial-lateral en el centro de presión, expresando una falta de estabilidad en la rodilla (11). Otros dos estudios revelaron que la resistencia lateral del núcleo (10) y los ejercicios de control y fuerza del tronco/cadera proporcionaron mejores resultados que los ejercicios de fortalecimiento cuádruple solos (16).
- realizando estiramientos – Otra intervención concluyó que el estiramiento, con o sin ejercicios basados en la estabilidad, mostró mejores resultados para los pacientes con PFP en comparación con ninguna intervención (8).
¿Qué pasa con la prevención de la PFP?
Como resultado de que existen principalmente estudios retrospectivos sobre PFP, a menudo nos preguntamos si alguna de las deficiencias mencionadas anteriormente son causas o síntomas (4). Desafortunadamente, todavía no tenemos estas respuestas. Hasta que sepamos más, no está de más fortalecer los glúteos y los cuádriceps, con la ventaja potencial de reducir las posibilidades de PFP.
¿Cuádriceps o glúteos para la rehabilitación de PFP?
Una revisión sistemática de 2018 confirmó que agregar ejercicios de fortalecimiento de la cadera a los programas de fortalecimiento de la rodilla proporciona resultados positivos para las personas con PFP (17). Sin embargo, se ha demostrado que el fortalecimiento de la cadera solo reduce el dolor y mejora la función en personas con PFP (4,8), al igual que el fortalecimiento del cuádriceps solo (8).
¡Esto indica que tal vez la mejor opción es no elegir entre los dos, y en su lugar realizar el fortalecimiento de los cuádriceps Y los glúteos!
¿Qué ejercicios son los mejores?
No hay suficientes investigaciones que detallen qué ejercicios exactos son los mejores. Sin embargo, según la investigación, una combinación de los siguientes puede ser beneficiosa en el tratamiento de la PFP.
Fuerte recomendación
- Ejercicios de abducción y rotación externa de cadera (principalmente para el glúteo medio) (18)
- Contracciones excéntricas e isométricas (para glúteo medio) (4)
- Ejercicios de extensión de rodilla (8)
Recomendación moderada
- Ejercicios de extensión de rodilla y flexión de cadera (15)
- Ejercicios de extensión de cadera (para glúteo mayor) (4)
- Ejercicios de cadena abierta entre 30-90 grados de flexión de rodilla (3)
- Señal para evitar el valgo (12)
Extras opcionales
- Fortalecimiento de otros movimientos de cadera y rodilla y posterior musculatura (14)
- Ejercicios de estabilidad de miembros inferiores (16)
- Refuerzo del core (10)
- Estiramiento de miembros inferiores (16)
Si desea obtener más información sobre cuándo y cómo entrenar los glúteos y los cuádriceps para la rehabilitación de PFP, asegúrese de consultar Clase magistral de Claire Patella donde profundiza en este tema. Ella profundiza en los ejercicios de rodilla de cadena abierta versus cerrada, cuándo usar el fortalecimiento de glúteos med vs glúteos máximos, y las progresiones y regresiones de sentadillas para alguien con PFP.
Tenga en cuenta que el objetivo principal debe ser asegurarse de utilizar la terapia de ejercicios y la educación en un intento de ayudar a sus pacientes con PFP a realizar las actividades físicas que disfrutan.
¡Feliz rehabilitación!
