Evolución y secuelas respiratorias a largo plazo tras neumonía grave por COVID-19: valor de medida de la difusión del óxido nítrico

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Abstracto

Introducción

No existen estudios publicados que evalúen la evolución de la determinación combinada de la capacidad de difusión pulmonar tanto de óxido nítrico como de monóxido de carbono (DLNO y DLCO) 12 meses después del alta de pacientes con neumonía por COVID-19.

Métodos

Estudio de cohorte prospectivo que incluyó pacientes que fueron evaluados tanto 3 como 12 meses después de un episodio de neumonía por SARS-CoV-2. Su estado clínico, condición de salud, resultados de pruebas de función pulmonar (LFT) (espirometría, DLNO-DLCO y prueba de caminata de seis minutos) y se compararon imágenes de tomografía computarizada/rayos X de tórax.

Resultados

194 pacientes, edad 62 años (P25–75, 51.5–71), 59% hombres, completaron el estudio. El 17% requirió ingreso en la unidad de cuidados intensivos. Se encontró una mejoría en la tolerancia al ejercicio de los pacientes, la extensión de las áreas de opacidad en vidrio deslustrado y las LFT entre 3 y 12 meses después del alta hospitalaria, pero sin una disminución en su grado de disnea o su autopercepción de salud. condición. DLNO fue el parámetro alterado más significativamente a los 12 meses (19,3%). La mejora en la DLNO-DLCO principalmente a expensas de la recuperación de las unidades alveolares y su componente vascular, mejorando el factor de membrana únicamente en los pacientes con infecciones más graves.

Conclusiones

La medida combinada de DLNO-DLCO es la LFT más sensible para la detección de las secuelas a largo plazo de la neumonía por COVID-19 y explica mejor su fisiopatología.

Introducción

El desarrollo de secuelas respiratorias en pacientes supervivientes a procesos neumónicos provocados por el SARS-CoV-2 ha sido motivo de especial preocupación e interés desde el inicio de la pandemia [1, 2]. Hasta la fecha se han publicado numerosos estudios que analizan la persistencia a corto y medio plazo (primeros 6 meses) de alteraciones clínicas, radiológicas y funcionales, con notables diferencias en sus resultados (presencia en el 20-80% de los pacientes en estudio) según sobre las poblaciones de pacientes incluidas, la gravedad de la neumonía, el tipo de tratamiento de apoyo administrado y la metodología utilizada [3,4,5,6]. Las principales secuelas clínicas son disnea persistente, limitaciones al esfuerzo físico y alteraciones del estado general de salud. A nivel radiológico, las secuelas más frecuentemente reportadas son la presencia de áreas de opacidad en vidrio esmerilado y lesiones reticulares o bandas parenquimatosas. Con respecto a la función pulmonar, los hallazgos más comunes son alteraciones en la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) y una disminución de la capacidad pulmonar total [3,4,5,6,7,8,9,10,11]. Sin embargo, hasta la fecha solo hay escasa y heterogénea evidencia disponible sobre las secuelas a más largo plazo (≥ 1 año desde la hospitalización) [3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18]. En cuanto a la DLCO disminución, existe un gran debate, debido a los valores de referencia utilizados, la interpretación del coeficiente de transferencia de monóxido de carbono (KCO) y el volumen alveolar (VA), o el uso del porcentaje de referencia (%) en lugar del límite inferior de normalidad (LLN) [7, 8, 19, 20]. Otra limitación de la DLCO determinación es que no permite diferenciar si las alteraciones del intercambio gaseoso son mayoritariamente causadas por la afectación del componente de membrana o del componente vascular mientras que esta información podría obtenerse mediante la determinación combinada de la capacidad de difusión tanto del dióxido de carbono como del nítrico óxido (DLCO y DLNO) [7, 8, 10, 12, 19,20,21,22]. En los dos únicos estudios publicados al respecto, los autores concluyeron que la determinación combinada de DLNO y DLCO es más sensible que la del DLCO solo para detectar secuelas funcionales y está más fuertemente correlacionado con el estado de salud y la capacidad de esfuerzo de los pacientes después de un episodio de neumonía por COVID-19. Sin embargo, esta valoración se realizó en un único momento tras el episodio de neumonía en ambos estudios. [12, 21]no disponiéndose hasta el momento de datos sobre la evolución de las alteraciones en los diferentes componentes del intercambio gaseoso (membrana y vascular) a lo largo del tiempo.

Considerando lo anterior, el objetivo de este estudio es comparar las secuelas clínicas, radiológicas y funcionales a los 3 y 12 meses, mediante la determinación combinada de DLNO y DLCO de una gran cohorte de pacientes hospitalizados por neumonía por SARS-CoV-2. Por otro lado, también pretendemos analizar si esta evaluación aporta alguna información adicional para mejorar el conocimiento de estas secuelas y su evolución a largo plazo.

Métodos

Se trata de un estudio de seguimiento longitudinal de una cohorte de pacientes supervivientes con neumonía grave por COVID, en el que se realizaron dos análisis transversales, a los 3 y 12 meses tras el alta hospitalaria. Parte de los métodos aplicados en este estudio ya han sido publicados previamente [12].

Como se describió anteriormente [12], los criterios de inclusión fueron una edad entre 18 y 90 años, y un alta hospitalaria por neumonía COVID-19 con evidencia de condensación alveolar en una radiografía de tórax y un resultado positivo de PCR para SARS-CoV-2 en el hisopado nasofaríngeo o lavado broncoalveolar. . Fueron excluidos todos los pacientes que recibieron atención institucional (p. ej., asilos o discapacitados graves), así como las personas que se negaron o no pudieron firmar el documento de consentimiento informado. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Galicia (número de registro 245/2020) y todos los participantes firmaron un consentimiento informado.

Todos los participantes se sometieron a una evaluación clínica general, determinaciones de niveles de LDH y dímero D, estudios radiológicos y pruebas de función pulmonar (LFT) tanto a los 3 (± 1 semana) como a los 12 (± 2 semanas) meses posteriores al alta hospitalaria.

Las variables sociodemográficas, antecedentes de tabaquismo, comorbilidades más significativas, estado de salud general previo al ingreso según la escala del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), saturación arterial de oxígeno al ingreso, pico de lactato deshidrogenasa (LDH) y niveles de dímero D durante el ingreso, Se registraron la puntuación de la escala pronóstica del índice de gravedad de la neumonía (PSI), la afectación pulmonar unilateral o bilateral, la necesidad de ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la duración de la hospitalización.

El grado de disnea se determinó según la escala modificada del Medical Research Council (mMRC). El estado de salud de los pacientes se evaluó mediante la versión en español del Nottingham Health Profile (NHP) [23].

Las LFT se realizaron con un sistema MasterScreen PFT (Viasys, CareFusion, Würzbourg, Alemania) equipado con el software SentrySuite™, que incluye una prueba de espirometría forzada realizada siguiendo las recomendaciones conjuntas de la American Thoracic Society y la European Respiratory Society (ATS/ERS) [24] y usando las ecuaciones de la Iniciativa Global de Función Pulmonar (GLI) [25] como valores de referencia. Usando este mismo equipo, el DLNO y DLCO se midieron simultáneamente durante una maniobra de respiración única de acuerdo con las recomendaciones de la ERS [26]. Tanto la capacidad de difusión del componente de la membrana para el monóxido de carbono (DMCO) y el volumen de sangre capilar total expuesto a gas alveolar (Vc) se calcularon utilizando el modelo propuesto por Guénard et al. [27].

Se realizó una prueba de caminata de seis minutos por duplicado (6MWT) siguiendo las recomendaciones de la ATS [28].

A todos los pacientes se les realizó una radiografía de tórax con dos proyecciones cuyos hallazgos fueron informados por consenso de dos radiólogos expertos. Estos hallazgos se categorizaron en resolución completa (estudio normal o con hallazgos similares a los observados durante el ingreso anterior) o resolución incompleta.

Pacientes con disnea mMRC grado ≥ 2, anomalías radiográficas y/o DLCO< LLN se sometió a una tomografía computarizada (TC) de tórax dentro de las siguientes 2 semanas. Las imágenes de la tomografía computarizada fueron examinadas por dos radiólogos expertos que desconocían el estado clínico-funcional de los pacientes. La presencia de áreas de opacidad en vidrio esmerilado, lesiones reticulares,…

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