Janelle Yorke,1,2 naimat khan,1,3 Adán Garrow,1 sarah tyson,1 dave singh,1,3 Jorgen Vestbo,1,4 Pablo W Jones5
1Facultad de Biología, Medicina y Salud, Universidad de Manchester, Manchester, Reino Unido; 2Investigación centrada en el paciente de Christie, The Christie NHS Foundation Trust, Whittington, Manchester, Reino Unido; 3Unidad de Evaluación de Medicamentos, Wythenshawe, Manchester, Reino Unido; 4Departamento de Medicina Respiratoria, Hospital Wythenshawe, Manchester, Reino Unido; 5St George’s Hospital, Universidad de Londres, Londres, Reino Unido
Correspondencia: Janelle Yorke, Tel +44920 264411, Correo electrónico [email protected]
Objetivo: La escala de disnea modificada del Medical Research Council (mMRC) consta de cinco grados que contienen una descripción de diferentes actividades. Tiene una amplia utilidad en la evaluación de la discapacidad debida a la disnea, pero se desarrolló originalmente antes del advenimiento de la metodología psicométrica moderna y, por ejemplo, contiene más de una actividad por grado. Realizamos una evaluación de la estructura mMRC.
Pacientes y métodos: Se realizó un informe cognitivo con pacientes con EPOC para obtener su comprensión de cada actividad de mMRC. En un estudio transversal, los pacientes completaron la escala mMRC (grados 0 a 4) y una versión MRC-Expandida (MRC-Ex) que consta de 10 elementos, cada uno con una actividad mMRC. Luego, a cada actividad se le dio una escala de respuesta de 4 puntos (0 “nada” a 4 “todo el tiempo”) y los 10 elementos se administraron a 203 pacientes para completar el análisis de Rasch y evaluar el patrón de gravedad del elemento MRC y su estructura jerarquica.
Resultados: El informe cognitivo con 36 pacientes sugirió ambigüedad con el término “ejercicio extenuante” y diferencias de gravedad percibidas entre las actividades de mMRC. 203 pacientes completaron el mMRC-Ex. El ejercicio extenuante ocupó el tercer lugar en la escala de gravedad ascendente. Rasch identificó que el término más leve era “subir una pequeña colina” (logit – 2,76) y “demasiado sin aliento para salir de casa” era el más grave (logit 3,42).
Conclusión: Este análisis mostró que los elementos que se combinaron en un solo grado mMRC pueden estar muy separados en términos de gravedad percibida cuando se evalúan individualmente. Esto sugiere que los grados mMRC como una medida de la discapacidad individual relacionada con la disnea contienen una ambigüedad significativa debido a la combinación de actividades de diferentes grados de gravedad percibida en un solo grado.
Palabras clave: psicometría, análisis de Rasch, resultados informados por el paciente, cualitativo, desarrollo de escalas
Introducción
La disnea es una sensación subjetiva compleja que es común y debilitante en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La disnea es un predictor importante de la tolerancia al ejercicio1 y se ha demostrado que ambos factores influyen en el estado de salud de los pacientes en todos los niveles de gravedad de la EPOC.2 La falta de aire se puede cuantificar directamente utilizando escalas como la de Borg y la Visual Analogue Scales (VAS) o indirectamente a través de su impacto en la actividad física.3,4 La escala de disnea modificada del Medical Research Council (mMRC) clasifica la discapacidad asociada con la disnea mediante la identificación de diferentes niveles de actividades que inducen o están restringidas por la disnea.5
La escala de falta de aire MRC fue publicada por primera vez en 1959 por Fletcher et al en base a su estudio de los síntomas respiratorios experimentados por los mineros del carbón de Gales en la década de 1940.5 Originalmente se desarrolló como una herramienta epidemiológica para estudios de la población general, pero durante muchas décadas se transformó en una herramienta que se aplica a nivel de pacientes individuales. El cuestionario se usa con frecuencia en la EPOC ya que la disnea es un síntoma crucial en esta condición.3 La versión original del MRC consta de rangos de escala del grado 1 al 5. Ahora se usa la versión mMRC, que tiene una redacción similar para cada grado, pero consta de rangos de escala del grado 0 al 4. Es importante señalar que no mide la disnea directamente, a diferencia de otras escalas como la escala de Borg. Más bien mide el grado de actividad en el que una persona se queda sin aliento (como “con ejercicio extenuante”) o limita lo que una persona puede hacer (como “demasiado sin aliento para salir de casa”). Consta de cinco grados (del 1 al 5) que contienen declaraciones que describen una variedad de limitaciones físicas asociadas con la dificultad para respirar.
Se supone que los Grados mMRC están escalados por Guttman6 en el que una persona que cumple con los criterios para el Grado 4, también debe cumplir con los criterios para el Grado 3, 2, etc. Excepto para el Grado 0 del MRC (“sin dificultad para respirar excepto en el ejercicio extenuante”), cada grado consta de dos descripciones de actividades diferentes . Por ejemplo, los componentes del Grado 4 incluyen “demasiado sin aliento para salir de casa” o “sin aliento al vestirse”; reflejando diferencias potencialmente grandes en el nivel de actividad. Hasta donde sabemos, la comparabilidad de los diferentes componentes de grado mMRC no se ha sometido previamente a pruebas rigurosas.
La escala de disnea mMRC tiene una buena capacidad de discriminación y es un método simple para categorizar a los pacientes con EPOC en términos de su discapacidad.7,8 y supervivencia9 Por lo tanto, se recomienda su uso como marcador de discapacidad en las guías internacionales de EPOC.10,11 y se utiliza para evaluar la idoneidad para la rehabilitación pulmonar en el Reino Unido.10 Sin embargo, debido a la amplia variedad de gravedad entre los grados de MRC, es demasiado insensible para detectar cambios relevantes en la limitación de la actividad debido a la disnea después de una intervención.3 A pesar del uso generalizado de la escala, ha habido poco trabajo para evaluar sus propiedades psicométricas, particularmente el efecto de combinar diferentes descripciones de actividad dentro de los grados mMRC y el orden de la gravedad del grado. Es importante confirmar si los diferentes componentes dentro de cada grado representan el mismo nivel de esfuerzo. Este estudio tuvo como objetivo examinar el contenido y la validez de constructo de la escala MRC utilizando informes cognitivos con pacientes con EPOC y técnicas psicométricas modernas. Los objetivos específicos incluyeron: i) determinar cómo los pacientes con EPOC entienden e interpretan cada descriptor de grado mMRC; ii) para determinar si las respuestas de los pacientes a las actividades individuales de mMRC cumplen los requisitos para la escala de Guttman; y iii) para medir la similitud de las puntuaciones entre diferentes descriptores de actividad dentro de un solo grado mMRC.
Métodos
Utilizamos enfoques tanto cualitativos como cuantitativos para explorar la comprensión más completa de los descriptores de mMRC por parte de los pacientes y para cuantificar la estructura jerárquica de la escala. Para lograr esto, el estudio se realizó en dos fases: Fase 1: informe cognitivo para determinar la comprensión y las opiniones de los pacientes sobre cada actividad de mMRC y Fase 2: aplicación de estadísticas descriptivas y análisis de Rasch para evaluar el rendimiento de cada componente de grado de mMRC. Este estudio cumple con la Declaración de Helsinki y la aprobación ética fue otorgada por el Comité Nacional de Ética en Investigación del Gran Manchester Este (ref: 12/NW/0608). Este estudio se realizó entre enero de 2013 y julio de 2015.
En cada fase del estudio, los participantes fueron identificados a partir de una base de datos de investigación de pacientes con EPOC (n>800) reclutados en atención primaria y clínicas hospitalarias; estos pacientes se habían ofrecido como voluntarios para participar en estudios de investigación en la Unidad de Evaluación de Medicamentos, adyacente al Hospital Wythenshawe (South Manchester). Se contactó telefónicamente con los posibles participantes de cada fase del estudio para conocer su interés en participar. Si estaba interesado, se envió por correo un paquete de información del estudio al paciente y se acordó un horario adecuado para asistir al centro de investigación para obtener el consentimiento y la recopilación de datos, que se completaron el mismo día. A los participantes se les pagó una tarifa nominal por participar en el estudio.
Los criterios de inclusión y exclusión
Los criterios de inclusión fueron: pacientes masculinos y femeninos de 40 años o más diagnosticados con EPOC por un médico general o especialistas respiratorios utilizando los criterios establecidos.12 La limitación del flujo de aire se calificó de acuerdo con el Volumen espirado forzado en 1 segundo posterior al broncodilatador (VEF1).1) espirometría. Pacientes con VEF1 ≥ 80 % del valor previsto se clasificó como Grado 1 (Leve) de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD), 50 % ≤ VEF1 <80 % previsto Grado 2 (Moderado); 30% ≤ VEF1 <50 % previsto Grado 3 (grave) y FEV11 <30 % previsto Grado 4 (Muy grave).12 Los pacientes fueron excluidos si tenían una infección torácica documentada y confirmada médicamente en los tres meses anteriores o cualquier otra enfermedad respiratoria como asma, fibrosis quística y cáncer de pulmón.
Recopilación de datos
Fase 1
La fase inicial involucró un debriefing cognitivo13 en un grupo focal con pacientes diagnosticados de EPOC. Los grupos fueron facilitados por dos de los autores, ambos con experiencia en investigación cualitativa (JY & AG), grabados en audio y transcritos textualmente. A los participantes se les presentó una lista de 10 elementos, cada uno de los cuales constaba de una actividad individual del cuestionario MRC original (tabla 1). En primer lugar, se pidió a los participantes que describieran su comprensión del significado de cada elemento y su experiencia al respecto. A continuación, se les pidió que comentaran si la combinación de ítems dentro de las calificaciones mMRC era lógica y apropiada y si tales combinaciones reflejaban su experiencia (p. disnea al vestirse/desvestirse’ representan una experiencia similar?” y “¿Qué opina sobre la combinación de diferentes descriptores dentro de cada grado?”).
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tabla 1 Escala de disnea mMRC |
Fase 2
En la Fase 2, se pidió a una muestra de pacientes con EPOC que completara la escala de disnea mMRC (grados 0 a 4) marcando la casilla junto al grado que mejor describía su experiencia actual. También completaron la versión ampliada de MRC (MRC-Ex) compuesta por las 10 actividades de MRC creadas para los fines de este estudio (Figura 1). Cada elemento utilizó una escala de respuesta de 4 puntos (0 “nada” a 4 “todo el tiempo”). Se instruyó a los participantes para que completaran ambos cuestionarios durante una visita específica del estudio a las instalaciones de investigación en orden aleatorio.
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Figura 1 MRC-Versión ampliada. |
Análisis de los datos
Los análisis estadísticos se realizaron utilizando SPSS Statistics para Windows, versión 20.0. Armonk, Nueva York. Se aplicó el modelo Polytomous Rasch utilizando el programa RUMM2030 (www.eumlab.es). En un modelo de Rasch, la gravedad asociada con cualquier elemento determinado (es decir, “ejercicio extenuante”) se mide en “logits”, que es el logaritmo de probabilidades de un paciente de un nivel determinado de limitación de la actividad, según lo evaluado por su respuesta a todos los elementos. combinados, teniendo un 50% de probabilidad de responder positivamente a ese ítem.
Fase 1
Las reuniones de los grupos focales se grabaron, transcribieron y analizaron utilizando un enfoque de análisis temático modificado.14 El análisis temático es un método para describir datos a través de, por ejemplo, entrevistas o grupos focales, para describir datos a través de la generación de temas. Nuestro enfoque modificado analizó los datos de los diferentes conjuntos de grupos focales para describir las percepciones de los participantes y la comprensión de las descripciones de mMRC; no pasamos al siguiente paso de la generación de temas.
Fase 2
Las estadísticas descriptivas resumieron los detalles demográficos y compararon la autoasignación de los participantes a un grado mMRC con sus respuestas al MRC-Ex de 10 elementos. En particular, evaluamos si los pacientes obtuvieron una puntuación positiva en los elementos del MRC-Ex que indicaban una discapacidad más grave que su respuesta en la calificación del mMRC.
El análisis de Rasch permitió probar varios supuestos de escala. Es una metodología psicométrica avanzada que está estrechamente relacionada con las teorías de respuesta al ítem.15,dieciséis El modelo de Rasch se basa en una relación probabilística entre las personas que completan un cuestionario y los elementos de ese cuestionario. En el contexto de una escala de dificultad para respirar, esperaríamos que una persona con dificultad para respirar muy severa tuviera más probabilidades de afirmar cualquier ítem que otra persona que no tuviera dificultades para respirar. Usando esta metodología es posible por separado…
