Decidí escribir esto después de haberme rehabilitado recientemente de una lesión en la sindesmosis del tobillo, así que quería investigar un poco más esta área. El objetivo de este blog es ver qué es la sindesmosis, cómo se lesiona, qué herramientas tenemos para diagnosticar el ‘esguince de tobillo alto’ y cómo realicé una rehabilitación reciente de esta lesión.
Introducción
El ATFL es el ligamento lesionado con mayor frecuencia en el tobillo, y una lesión en la sindesmosis puede representar alrededor del 10 % de todas las lesiones de tobillo, según lo informado por Boytim et al (1991), quienes estudiaron a jugadores de fútbol profesional (americano) en un período de seis años. estudio y encontró que los esguinces sindesmóticos representaron 18 de las 98 lesiones de tobillo reportadas. Hermans et al (2010) estimaron que entre el 1 y el 11 % de todas las lesiones de tobillo afectaban a la sindesmosis.
Anatomía
La articulación tibioperonea distal es una articulación de la superficie convexa del peroné y la tibia cóncava (Norkus y Floyd, 2001). Está estabilizado por la sindesmosis que contiene la membrana interósea que se extiende entre la tibia y el peroné, y otros tres ligamentos que brindan estabilidad en el extremo distal de la articulación. Los ligamentos son el ligamento tibiofibula anteroinferior, el ligamento tibiofibula posteroinferior, un ligamento transverso y la membrana interósea mencionada anteriormente (Williams y Allen, 2010).
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Ogilvie-Harris et al (1994) completaron un estudio con cadáveres investigando la cantidad de estabilidad proporcionada por estos ligamentos en la articulación tibioperonea distal. Demostraron que el AITFL representa el 35% de la estabilidad de las articulaciones, la membrana interósea el 22% mientras que el PITFL proporciona alrededor del 42%. Por lo tanto, podemos ver que una lesión en uno o más de estos ligamentos puede causar una inestabilidad significativa dentro de la articulación.
Mecanismo
Una lesión en la articulación tibioperonea puede ser causada por contacto o por no contacto. Esto podría ser en un placaje donde el pie de un jugador está en contacto con el suelo y rota externamente a la fuerza, o cuando un jugador cambia repentinamente de dirección con el pie plantado y moviéndose en rotación externa.
Se ha demostrado que la dorsiflexión y la rotación externa provocan un aumento de la tensión en los ligamentos de la articulación tibioperonea distal. Este mecanismo hace que el astrágalo gire y, como resultado, puede provocar la separación entre la tibia y el peroné, tensando los ligamentos o, en el peor de los casos, provocando una ruptura (Norkus y Floyd, 2001).
Se ha demostrado que el mecanismo de rotación externa afecta inicialmente al AITFL; una mayor rotación supondría un riesgo para la membrana interósea y el PITFL (Hermans et al, 2010; Hunt, 2013). El espacio normal entre la tibia y el peroné es de alrededor de 5 mm (Hunt, 2013); pero incluso un aumento adicional de 1 mm en el espacio articular puede causar inestabilidad en el tobillo.
Diagnóstico
Tras una sospecha de lesión de la sindesmosis, es importante recopilar información adecuada de la evaluación subjetiva, como: mecanismo, hinchazón, ubicación del dolor, etc.
Objetivamente, una sospecha de lesión de la sindesmosis puede tener dolor e inflamación sobre la articulación tibioperonea distal, rango de movimiento y fuerza reducidos, dificultad para soportar peso (o incapacidad para poder impulsarse). Es importante considerar otras estructuras en el tobillo, como el ligamento deltoideo, que se ha demostrado que se lesiona junto con el complejo de sindesmosis, debido a su papel accesorio en la estabilización de la articulación tibioperonea distal (Hunt, 2013).
La prueba común que uso para detectar una lesión en la sindesmosis es la prueba de rotación externa. Esto se puede hacer sentado o (si el jugador puede soportar peso) de pie (replicando el mecanismo de lesión). Al sentarse, el jugador se sienta sobre el borde de la cama, la rodilla se estabiliza y el pie se mueve en dorsiflexión y eversión. El dolor apuntaría a una sospecha de esguince de sindesmosis (Williams y Allen, 2010).
En una revisión sistemática, Schwieterman et al (2013) observaron la precisión diagnóstica de las pruebas especiales en el pie y el tobillo, sus resultados (que no incluyeron Pakarinen, lo acabo de agregar a la tabla) son los siguientes:
| Prueba | Sensibilidad | especificidad | Papel | Asignaturas |
| Prueba de algodón | 0.25 | N / A | Beumer et al. | 28 |
| 0.25 | 0.98 | Pakarinen | 288 | |
| Rotación externa | 0.99 | N / A | Beumer et al. | 294 |
| 0.20 | 0.85 | De César et al. | 56 | |
| 0.58 | 0.90 | Pakarinen | 288 | |
| Traducción de peroné | 0.75 | 0.88 | Beumer et al. | 322 |
| Prueba de compresión | 0.30 | 0,94 | De César et al. | 56 |
La prueba de compresión implica que el terapeuta comprima la parte inferior media de la pierna; cualquier dolor en la región de la sindesmosis se considera una prueba positiva para una lesión de la sindesmosis. Nunca he usado esta prueba para una lesión de sindesmosis, algunos médicos con los que he trabajado la usan y otros no. Prefiero la prueba de rotación externa que me basta para sospechar una lesión en la sindesmosis.
Se ha descubierto que la prueba de traducción del peroné tiene la mayor sensibilidad y especificidad, pero nunca me he encontrado con esto en la práctica y no conozco a nadie más que lo use.
Finalmente, una vez que se sospecha la sindesmosis, la parte lesionada debe ser remitida para una resonancia magnética para confirmar el diagnóstico. Este método tiene una precisión del 96 % en la predicción de lesiones en la sindesmosis en comparación con el 63 % cuando se envía para una radiografía (Takao et al, 2003; Oae et al, 2003). Una radiografía de estrés también puede mostrar una lesión en la sindesmosis, aunque Parakinen sugirió que la poca sensibilidad encontrada limitará su efectividad a pesar de tener una alta especificidad.
¿Cirugía o Conservador?
Uno de los principales factores para decidir si operar o manejar de manera conservadora será la cantidad de inestabilidad presente y la gravedad de las estructuras lesionadas después de una lesión de sindesmosis.
El tratamiento conservador suele tardar entre seis y ocho semanas en curar la lesión; sin embargo, existe la posibilidad de que la lesión no se haya recuperado lo suficiente, dejando a los pacientes con un grado de inestabilidad y la posibilidad de volver a lesionarse. esto dejaría
el jugador/paciente probablemente necesite cirugía en el futuro. Hermans et al (2010) encontraron inestabilidad en el 40% de todos los esguinces de tobillo y los pacientes informaron síntomas de inestabilidad seis meses después. Esto demuestra la importancia de resolver la inestabilidad para limitar complicaciones posteriores que puedan tener un impacto significativo en la función.
Actualmente, la técnica quirúrgica para las lesiones de sindesmosis implica la fijación en la cuerda floja para ayudar a estabilizar la articulación y, dependiendo de la recuperación, puede llevar entre diez y doce semanas que un jugador regrese a entrenar.
la cuerda floja
La fijación de cuerda floja tiene como objetivo estabilizar la sindesmosis para reducir la inestabilidad en la articulación tibioperonea distal. Esto se completa pasando un alambre a través de la tibia y el peroné y luego se mantiene en su lugar con dos botones de sutura. El beneficio de este procedimiento es que reduce la necesidad de cualquier otra cirugía en la que antes era necesario retirar los tornillos después de una fijación interna; todavía se usan tornillos, pero solo si hay evidencia de una fractura en el área. Como siempre, hay un elemento de complicación, que puede incluir un parche entumecido sobre y alrededor del sitio de la operación, irritación de los tejidos blandos donde se colocan los botones de la cuerda floja o, en casos más graves y raros, como lo destaca Storey et al (2012), osteomielitis sobre el implante
http://si-instability.com/surgery-rt-leg-proximal-distal-tib-fib-joint-syndesmosis-arthrex-
Rehabilitación
Después de la cirugía, la guía general es de seis semanas de tiempo de curación antes de comenzar el proceso principal de rehabilitación. Durante las primeras dos semanas, el jugador está inmovilizado sin carga de peso en una losa trasera, luego se lo coloca en una bota de aircast durante las cuatro semanas restantes, tiempo durante el cual puede comenzar a cargar peso parcialmente según lo tolere con el objetivo de soportar todo el peso al final de las seis semanas. Se debe prestar especial atención a evitar la dorsiflexión y la eversión durante este tiempo para reducir el riesgo de aplicar tensión innecesaria a la articulación y la cuerda floja.
Es probable que la inmovilización durante un período prolongado provoque rigidez en la articulación del tobillo, acortamiento de los músculos (en particular, el complejo gastroc-sóleo) y pérdida de masa muscular en la parte superior e inferior de la pierna.
0-6 semanas
Al jugador se le dieron ejercicios para sus glúteos y núcleo, todo lo cual se completó sin carga de peso. El trabajo de glúteos consistía en ejercicios de palanca largos y cortos, mientras que el núcleo incorporaba ejercicios como insectos muertos y superhombres. Además de esto, el entrenador de fuerza y acondicionamiento proporcionó un programa para que el jugador pudiera trabajar en la fuerza de la parte superior del cuerpo.
Para aumentar la masa muscular usé un dispositivo de estimulación eléctrica llamado Compex. Este dispositivo estimula los músculos y hace que se contraigan a lo que el jugador tiene que resistir. No es el equipo más cómodo de usar (cosa que puedo confirmar después de ser un conejillo de indias). Hasta que el jugador pudiera hacer pesas en las piernas, entonces el compex es su amigo, completando un patrón alterno de cuádriceps/isquiotibiales. El jugador comenzó con una pequeña sesión compleja de 32 repeticiones (efectivamente, 4 series de 8 repeticiones) y luego aumentó a partir de ahí.
Seis semanas +
Una vez que pasaron las seis semanas, comenzamos a intensificar la rehabilitación. Esto significaba que podíamos comenzar a incorporar pesas en las piernas (una vez que se controló la hinchazón) y comenzar con ejercicios específicos para los tobillos que incluían levantamientos de pantorrillas, trabajo de terapia de tobillo y ejercicios de propiocepción.
Otro programa en el dispositivo compex se llamaba prevención de torceduras de tobillo (no me gusta la palabra prevención, creo que reducción es una palabra más apropiada) ayudó a desarrollar la fuerza de los peroneos para ayudar aún más con la estabilidad alrededor del tobillo.
Después de haber estado inmovilizado durante seis semanas, hubo una cantidad considerable de rigidez en el tobillo a la que contribuyeron los músculos tensos y las articulaciones rígidas. Para ayudar a reducir esto, trabajamos en la movilización del tobillo e intentamos aumentar la longitud del músculo. Encontré las articulaciones talocrural y distal de la tibia y el peroné muy rígidas, por lo que dediqué un tiempo a trabajar para aliviar esto. Para ayudar a aumentar el movimiento del jugador, también utilizamos una máquina de movimiento pasivo continuo (CPM) que trabaja en flexión plantar, dorsiflexión, inversión y eversión que el jugador completó diariamente hasta que se restableció el rango completo de movimiento (ROM).
La movilización de las articulaciones alrededor del tobillo, incluidas las articulaciones talocrural, subastragalina, tibiofbula superior y distal, ayudó a aliviar parte de la rigidez del tobillo. Los estiramientos, incluida la facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP), ayudaron a reducir el tono de los músculos. Obtener la dorsiflexión fue uno de los resultados clave para lograrlo, lo que ayudaría a reducir el riesgo de complicaciones adicionales, como el pinzamiento posterior del tobillo.
Utilizamos un número diferente de superficies para trabajar la propiocepción del jugador:
Una superficie estable como césped/césped artificial/piso duro para incorporar caminatas en tándem, caminatas con los talones y los dedos de los pies, diferentes ejercicios con balón, como voleas, dos toques y cabezazos. Otras superficies incluyeron tapetes plegables apilados uno encima del otro para crear un ambiente inestable, un tapete airtrak, un cojín bosu y de espuma, y rollos semicirculares. Debido a la reducción de la conciencia propioceptiva, comenzamos permitiendo que el jugador se concentrara en dónde caminaba durante la actividad. Para hacer esto más difícil para el jugador, se colocó una pelota debajo de la barbilla para que el jugador no pudiera mirar dónde se colocaba el pie, lo que en esencia dificultaba el equilibrio.
Cuando el equilibrio, la fuerza y el ROM mejoraron, el jugador comenzó a trabajar en las técnicas de aterrizaje, esto comenzó con un aterrizaje básico con dos piernas, dos piernas con una pierna, una pierna con dos piernas, sobre obstáculos, hacia adelante y hacia atrás. Una vez que el jugador desarrolló confianza en su habilidad, se hizo un poco más específico para el fútbol, por ejemplo, ir a por un cabezazo pero hacer que un oponente (en este caso, yo) intentara desafiarlos para que experimentaran escenarios específicos de fútbol.
Si bien no pudimos participar en el entrenamiento, tratamos de asegurarnos de que el jugador mantuviera algún tipo de condición cardiovascular completando sesiones de watt bike y boxeo en el gimnasio. Boldrini en la reciente conferencia médica de fútbol sugirió que el trabajo de acondicionamiento debe comenzar antes de comenzar en el campo…
