Enfoque neurocognitivo de la terapia de recuperación: estudio de incidente de torcedura lateral de pie


Los esguinces laterales de tobillo (LLT) son las lesiones de pie más comunes en los deportes y presentan altas tasas de reaparición. Alrededor del 40% de los individuos no logran «resarcir» o recuperarse por completo al estado previo a la lesión y sufren síntomas continuos que incluyen torceduras recurrentes, sensación de inestabilidad, temor a una nueva lesión y una discapacidad importante autoinformada. (18). Este grupo de individuos cumple con los criterios de inestabilidad funcional persistente del tobillo (IFP).

Un estudio realizado en hombres (edad promedio de 22 años) que habían experimentado un LLT comparó a aquellos que «se recuperaron completamente» con los que «no lo hicieron con IFP» a través de una serie de evaluaciones neurocognitivas. (19). Los sujetos con IFP mostraron niveles significativamente inferiores de función neurocognitiva, específicamente asociados con la disminución de la conciencia espacial, la capacidad reducida para procesar grandes cantidades de información y la menor capacidad para generar respuestas adecuadas a alta velocidad, especialmente frente a estímulos ambientales adicionales.

Estos descubrimientos sugieren que este tipo de lesiones debería considerarse como un fallo de coordinación del sistema nervioso, más que como un problema de fuerzas biomecánicas anómalas.

Esguinces laterales de tobillo y cognición neurológica

Gran parte de las lesiones sin contacto, como los desgarros del ligamento cruzado anterior (LCA) y los LLT, ocurren a velocidades elevadas, usualmente durante cambios de dirección no planificados o impredecibles; y posiblemente cuando el deportista está distraído o desafiado cognitivamente.

La lesión inicial del ligamento lateral afecta los mecanorreceptores. Esto modifica la información neural aferente desde el pie hasta el cerebro, con potencial para modular la neuroplasticidad del sistema nervioso central (SNC). Esto a su vez puede resultar en deficiencias de coordinación propioceptiva y motora.

Cuando un sistema sensorial se ve afectado, por ejemplo la propiocepción, otro sistema sensorial como la visión puede intensificarse para respaldar la retroalimentación. Esta compensación en la retroalimentación se conoce como reponderación sensorial. Si bien los ojos son fundamentales para lograr el equilibrio en ambientes controlados, en un entorno deportivo dinámico, los sistemas propioceptivo y vestibular reaccionan rápidamente a estímulos cambiantes.

Frecuentemente, los pacientes se vuelven más dependientes visualmente para mantener el equilibrio, lo que requiere niveles más altos de procesamiento viso-motor. Esto puede disminuir la capacidad del sistema nervioso para prepararse y responder a eventos inesperados durante la práctica deportiva. Los profesionales deben evaluar esto en las fases iniciales del proceso de rehabilitación y tomar medidas para frenar una dependencia excesiva de la visión en el control del equilibrio.

La elevada tasa de reaparición en LLT y la incapacidad de algunos pacientes para afrontar el regreso al deporte pueden ser en parte consecuencia de que los métodos de rehabilitación convencionales no abordan los cambios cerebrales que ocurren en el momento de la lesión. Los enfoques tradicionales de regreso al juego se enfocan en carencias de fuerza, simetría de extremidades y una combinación de ejercicios de agilidad. ¿Cuántos de estos replican las demandas cognitivas que se presentarán al deportista en un entorno deportivo?

La capacidad de tomar decisiones rápidas mientras procesa la velocidad de la pelota y recuerda jugadas en balones detenidos puede saturar las reservas de memoria de trabajo de algunos atletas.

Los deportistas deben estar listos para ambientes deportivos caóticos, impredecibles, complejos y visualmente exigentes en los que juegan. Deben ser capaces de dividir su atención entre múltiples estímulos mientras realizan actividades físicas y procesan información visual-espacial compleja.

Incidente de torcedura lateral de pie recurrente en una jugadora adolescente de netball

Emma es una jugadora de baloncesto de 14 años con tres torceduras consecutivas en el tobillo lateral derecho en los últimos dos años.

Participa en netball a nivel regional de 4 a 5 veces por semana y es animadora competitiva que entrena tres veces por semana. Ha experimentado un crecimiento de 9 cm en el último año y su altura adulta prevista (HAP) según el Método Khamis Roche es de 177 cm. Actualmente tiene un 92% de su HAP, ubicándola en medio de su acelerado crecimiento adolescente por la velocidad máxima de altura (PHV). Durante el PHV hay un mayor riesgo de lesiones debido a los cambios en la coordinación, palancas más largas, menor densidad ósea y aumento de la tensión muscular.

Emma presenta un trastorno de hipermovilidad generalizada y tiene un diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Se ha observado que durante períodos altos de entrenamiento, la disminución del tiempo de sueño se asocia con un riesgo más de dos veces mayor de lesiones en deportistas adolescentes.

Se ha reportado que los jugadores de béisbol diagnosticados con TDAH presentan una tasa mayor de torceduras de tobillo.

Esto podría deberse a las diferencias individuales en la cognición neurológica entre los pacientes con TDAH. Tiempos de reacción más lentos, menor velocidad de procesamiento y memoria pueden influir en la integración compleja de la información vestibular (equilibrio), visual y sensorial que contribuye al control neuromuscular.

Puede ser que los entrenadores y profesionales de Emma no hayan reconocido cómo los cambios intrínsecos en su cerebro y capacidad de procesamiento podrían obstaculizar su recuperación. Esto podría explicar por qué las sesiones anteriores de fisioterapia no evitaron las torceduras recurrentes de tobillo.

Emma ya había completado un programa de rehabilitación integral para sus dos torceduras de tobillo anteriores y no estaba motivada para repetir un programa similar. Las estrategias clave para un nuevo enfoque incluyeron:

  1. Disminuir la dependencia en la visión durante las habilidades motoras.
  2. Desarrollar la habilidad de completar tareas de control motor sin pensamiento consciente.
  3. Prepararla para la complejidad del deporte, donde puede realizar tareas múltiples y dividir su atención según sea necesario.
  4. Recuperar la confianza en el tobillo.

Etapa 1 de terapia de recuperación de torcedura lateral de pie: Proteger

En las etapas iniciales de la terapia de recuperación, se enfocó en proteger el tobillo de lesiones mayores. Emma utilizó una bota de compresión durante dos semanas y se le permitió soportar peso según su tolerancia.

Objetivo Intervención
Reducir la inflamación Crioterapia
Aliviar el dolor Estimulación nerviosa transcutánea
Evitar la atrofia muscular Educación cruzada Imaginería AROM
Construir confianza Abordar creencias y temores. Diálogo interno positivo y uso de ejercicios no amenazantes.
Tabla 1. Intervenciones en las etapas tempranas de la terapia de recuperación de torcedura lateral de pie.

El énfasis principal en esta etapa fue reducir la inflamación y el dolor. Se le recomendó utilizar un dispositivo de compresión con terapia de frío.

Mientras recibía el tratamiento con frío, Emma veía videos que mostraban el tipo de movimiento repetitivo de flexión dorsal y plantar del tobillo que ocurre al saltar en el netball, visualizándose a sí misma realizando dichas acciones. Esta técnica, conocida como terapia de imágenes motoras, fomenta la neuroplasticidad en pacientes con historial de apoplejía al «entrenar» las conexiones entre el cerebro y los músculos objetivo, incluso sin movimiento. Esto ayudó a Emma a sentir mayor autonomía y control sobre su proceso de recuperación, fomentando la motivación y compromiso. Después de sufrir múltiples lesiones consecutivas, es comprensible que Emma estuviera muy nerviosa respecto a mover su tobillo.

En paciente con reconstrucción del LCA, la estimulación nerviosa transcutánea (TENS) reduce el dolor y la inhibición muscular. Si bien la efectividad de esta modalidad en comparación con los ejercicios de rango de movimiento activo (AROM) únicamente es tema de discusión, incrementó la confianza de Emma y logró distraer su atención lo suficiente como para realizar ejercicios AROM de pie y tobillo.

Se observó que Emma presentaba una movilidad limitada en la articulación del primer metatarsiano falángico derecho en comparación con la izquierda. No logró aislar la dorsiflexión del dedo gordo del pie de los otros extensores. Los pacientes con IFP pueden tener restricciones en la dorsiflexión del dedo gordo del pie y menor fuerza en los dedos.

Para contrarrestar este problema, Emma realizó rutinas regulares de fortaleza intrínseca del pie y control motor.

Entrenamiento cruzado de la extremidad no afectada

Mientras se recuperaba, Emma también realizó una serie de ejercicios excéntricos con bandas de resistencia en su tobillo no afectado en casa. La repetición de ejercicios de fuerza en la extremidad contralateral conserva la musculatura y respalda las adaptaciones neuronales en pacientes post-reconstrucción del LCA.

Cambio de creencias y diálogo interno

Muchos pacientes jóvenes enfrentan distintos tipos de temores que debemos tratar durante las sesiones de recuperación. Johansen et al. resaltan los desafíos y barreras asociados con apoyar a los jóvenes con enfermedades crónicas. Destacan la importancia de que el niño pueda expresar sus preocupaciones, que los profesionales utilicen un lenguaje comprensible y que el discurso no incremente los temores sino aborde las creencias adquiridas de otras personas.

Frecuentemente se omite abordar el diálogo interno y su relación con la confianza en casos de torceduras recurrentes de tobillo.

Tanto Emma como su madre describían el tobillo derecho con términos como “débil”, “dañado” e “inestable”. Emma también mencionó que le habían dicho que su tobillo siempre sería débil luego de la primera lesión.

Esto resaltó la necesidad de explicar en las primeras sesiones la naturaleza de su lesión y cómo con la terapia adecuada podría recuperarse plenamente. También se discutió cómo el lenguaje negativo continuo estaba saturando su mente con sensaciones negativas que reforzaban la necesidad de seguir protegiendo el tobillo.

Se dio instrucciones claras a todos los involucrados en la recuperación de Emma para que utilizaran exclusivamente el término “tobillo derecho” al referirse a su miembro afectado. Esta práctica puede respaldar el enfoque neurocognitivo para normalizar el ambiente y fomentar la confianza, en lugar de integrar emociones negativas en las vías motoras.

Etapa 2 de terapia de recuperación de torcedura lateral de pie: Proteger

Luego de dos semanas, Emma pudo quitarse la bota y comenzar a soportar gradualmente todo el peso.

Objetivo Intervención
Reeducar la marcha Camina hacia atrás, realidad virtual
Recuperar el equilibrio Desafiar la visión: movimientos rápidos del cuello y gafas estroboscópicas en una sola pierna
Aprender nuevos patrones de movimiento Aprendizaje diferencial: alterar el entorno cada tres repeticiones, aprendizaje implícito: observar y hacer, interferencia contextual: cambiar la secuencia y añadir perturbaciones gradualmente, atención externa: emplear láseres y controles deslizantes
Fortalecimiento
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