Editores originales – Estudiantes del proyecto Fisiopatología de problemas complejos de pacientes de la Universidad Bellarmine.
Mayores contribuyentes – Raquel Rawson, Buques Lexi, Aminat Abolade, Kim Jackson, Vidya Acharya, WikiSysop y Elaine Lonnemann
Contenido
- 1 Definición/Descripción
- 2 Prevalencia
- 3 Características/Presentación clínica
- 4 Comorbilidades asociadas
- 5 Medicamentos
- 6 Pruebas de diagnóstico/Pruebas de laboratorio/Valores de laboratorio
- 7 Etiología/Causas
- 8 Participación sistémica
- 9. Manejo médico (mejor evidencia actual)
- 10 Manejo de fisioterapia (mejor evidencia actual)
- 11 Diagnóstico diferencial
- 12 informes de casos/estudios de casos
- 13 Recursos
- 14 Referencias
Definición/Descripción
La enfermedad de Wilson, también conocida como degeneración hepatolenticular, es un trastorno autosómico recesivo que resulta del metabolismo anormal del cobre.(1) Es causada por la mutación del gen ATP7B y conduce a la acumulación de cobre en órganos clave como el hígado, el sistema nervioso central, el riñón, la córnea y otros tejidos, lo que resulta en un deterioro de su funcionamiento.(2) La deposición de cobre comienza inmediatamente al nacer y los síntomas suelen presentarse al final de la adolescencia. La enfermedad de Wilson suele manifestarse en dos presentaciones comunes: enfermedad hepática o síntomas neurológicos, debido a la gran participación de estos órganos en la acumulación de cobre. Los adolescentes sintomáticos tenderán a experimentar más síntomas relacionados con patologías hepáticas, mientras que los adultos mayores experimentarán signos y síntomas neurológicos.(3)
Predominio
La enfermedad de Wilson es una enfermedad poco común que afecta sólo a una de cada 30.000 personas en la mayoría de las poblaciones.(4) Esta enfermedad se considera autosómica recesiva. La frecuencia de transmisión de esta enfermedad es del 56%, con una frecuencia de portadores de 1 de cada 90 personas. Según estudios recientes, se ha detectado un aumento de la incidencia de esta mutación genética en poblaciones aisladas como Costa Rica y Cerdeña, una isla frente a Italia.(3)
Características/Presentación clínica
- Las principales afectaciones más comúnmente son hepáticas, neurológicas y psiquiátricas y estos síntomas pueden presentarse desde asintomáticos hasta fatales si no se tratan.(3)
- La presentación hepática puede ser asintomática, hepatitis aguda, insuficiencia hepática aguda/crónica y cirrosis. Otros síntomas que pueden presentarse son anemia hemolítica negativa a la prueba de Coombs, hemólisis de bajo grado e ictericia.(3)
- La afectación neurológica puede presentarse con movimientos atetoides y marcha inestable. También puede presentarse de forma similar al Parkinson, ataxia, pseudoesclerosis dominada por temblor y un síndrome distónico que a menudo conduce a contracturas.(3)
- Otros síntomas del sistema nervioso central incluyen temblores en las manos, rigidez facial y muscular y disartria.(2)
- Las características psiquiátricas pueden presentarse en la coordinación mano-ojo, cambios emocionales y conductuales y disminución de
actuación.(3)
- La enfermedad de Wilson también puede tener una manifestación ocular como un anillo de Kayser-Fleischer alrededor del ojo debido a depósitos de cobre.(2) y una catarata de girasol en el cristalino, que se observa con menos frecuencia en comparación con el anillo de Kayser-Fleischer.(3)
- La enfermedad hepática es la manifestación más probable en la población pediátrica y la enfermedad neurológica es más común en adultos jóvenes.(2)
Comorbilidades asociadas
- Las personas con enfermedad de Wilson pueden presentar una variedad de complicaciones diferentes que están directamente relacionadas con el exceso de cobre en los órganos afectados; sin embargo, en casos graves, también pueden verse afectados otros sistemas. Puede haber manifestaciones musculoesqueléticas que incluyen atrofia y desgaste muscular, contracturas, deformidades, osteomalacia y fracturas patológicas.(2)
- Otras características menos comunes que pueden presentarse debido a la enfermedad de Wilson son osteoartritis, pruebas de función renal anormales y miocardiopatía.(1)
Medicamentos
El tratamiento farmacológico de la enfermedad de Wilson se basa en la eliminación del exceso de cobre del organismo, así como en la prevención de su acumulación en los órganos diana. Para eliminar el exceso de cobre de los órganos afectados se utilizan fármacos de terapia quelante, como la penicilamina y la trientina; actúan como agentes aglutinantes y se eliminan por excreción urinaria. También se utilizan sales de zinc para bloquear la absorción intestinal del cobre, reduciendo su acumulación en el organismo. Las sales de zinc han demostrado ser muy eficaces, y suponen una ventaja frente a otros agentes farmacológicos por su falta de efectos secundarios.(4)
Se recomienda que los pacientes asintomáticos reciban dosis más bajas de sales de zinc o quelantes que los pacientes sintomáticos. A menudo, los pacientes sintomáticos reciben una combinación de sales de zinc y quelantes.(4)
Medicamentos:
D-Penicilamina:
Dosis inicial: 250-500 mg/día con incrementos de 250 mg cada 4-7 días en 2-4 dosis divididas Dosis de mantenimiento: 750-1000 mg/día en 2 dosis al día Dosis pediátrica: 20 mg/kg por día en 2-3 dosis diarias; la terapia de mantenimiento debe reducirse al 25-30% de la dosis
Administrar el medicamento una hora antes o dos horas después de la comida para evitar la inhibición.
Los efectos secundarios adversos son comunes e incluyen fiebre, erupciones cutáneas, neutropenia, linfadenopatía y proteinuria.(3)
Dosis de Trientina:
Dosis inicial: 750-1500 mg/d en 2-3 dosis divididas Dosis de mantenimiento: 750-1000 mg/d en 2-3 dosis divididas Dosis pediátrica: 20 mg/kg por día en 2-3 dosis diarias; la terapia de mantenimiento debe reducirse al 25-30% de la dosis
Los efectos secundarios adversos incluyen posible neurotoxicidad, dispepsia, anemia, calambres musculares y distonía.(3)
Dosis de Zinc: Dosis: 150 mg/d divididos en 3 dosis Dosis pediátrica: 75 mg/d divididos en 3 dosis
Los efectos secundarios adversos son mínimos e incluyen irritación gástrica, intolerancia al alcohol, dolores de cabeza, sudoración excesiva y anemia.(3)
El cumplimiento de la intervención farmacológica representa una amenaza importante para el tratamiento de la enfermedad de Wilson, especialmente en pacientes asintomáticos porque no se reconoce la relación entre la medicación y la progresión de la enfermedad.(4)
Pruebas de diagnóstico/Pruebas de laboratorio/Valores de laboratorio
El diagnóstico de la enfermedad de Wilson se puede confirmar mediante una multitud de pruebas diagnósticas:
Examen oftalmológico con lámpara de hendidura para detectar anillos de Kayser-Fleischer(4)
Prueba de ceruloplasmina sérica: se observarán niveles <2 mg/dL en personas con enfermedad de Wilson.(4)
Prueba de cobre en orina de 24 horas: los niveles de cobre en la orina aumentan en la endocarditis bacteriana porque hay una disminución en la unión del cobre con la ceruloplasmina en el suero. Los niveles en un adulto > 100 mcg/h y los niveles en niños > 40 mcg/h confirman la endocarditis bacteriana.(4)
Biopsia hepática para histología e histoquímica y cuantificación de cobre. Es el estándar de oro para determinar la presencia de la enfermedad de Wilson.(1)
Pruebas genéticas, análisis de haplotipos para hermanos y análisis de mutaciones.(4)(3)
Debido a la heterogeneidad de las manifestaciones clínicas, es frecuente el diagnóstico erróneo, dejando a los pacientes sin tratamiento oportuno.(1)
Etiología/Causas
La enfermedad de Wilson es un trastorno que provoca una acumulación excesiva de cobre en órganos diana y que afecta al funcionamiento normal de dichos órganos (hígado, cerebro, córnea, etc.). No se conoce con exactitud la causa de esta enfermedad, pero actualmente se cree que el gen responsable es la mutación de ATP7B. Este gen, ATP7B, es una enzima de vital importancia para el transporte de cobre en el organismo. La mutación de este gen está relacionada con la excreción anormal y, en última instancia, con la deposición de cobre en determinados órganos. Se cree que otros factores pueden estar implicados en el desarrollo de la enfermedad de Wilson, como otras variaciones genéticas, el metabolismo lipídico y posibles factores ambientales. Es necesario seguir investigando la etiología de la enfermedad de Wilson.(1)
Participación sistémica
- Hepático: ictericia, hinchazón abdominal (ascitis), vómitos con sangre, dolor abdominal, varices esofágicas, hepatomegalia asintomática, esplenomegalia aislada, actividad de aminotransferasa sérica persistentemente elevada (AST, ALT), hígado graso, hepatitis aguda, similar a hepatitis autoinmune, cirrosis: compensada o descompensada e insuficiencia hepática aguda.(4)
- Neurológico: Temblores, marcha inestable, ataxia, disfagia, disartria, distonía, descoordinación, parálisis pseudobulbar, disautonomía, migrañas, insomnio y convulsiones.(4)
- Psiquiatría: Enfermedad mental que incluye conducta homicida o suicida, depresión, agresión e insomnio.(4)
- Otros sistemas:
Ocular: anillos de Kayser-Fleischer, cataratas de girasol
Cutánea: lúnulas cerúleas
Anormalidades renales: aminoaciduria y nefrolitiasis
Anomalías esqueléticas: osteoporosis prematura y artritis
Miocardiopatía, arritmias
Pancreatitis
Hipoparatiroidismo
Irregularidades menstruales; infertilidad, abortos repetidos(4)
Manejo médico (mejor evidencia actual)
La enfermedad de Wilson es una enfermedad poco frecuente, pero con un tratamiento adecuado se puede detener su progresión e incluso, en algunos casos, mejorar los síntomas. El tratamiento inmediato en las primeras fases de la enfermedad es fundamental para evitar daños irreversibles en el hígado y otros órganos.(4)
El aspecto más importante del manejo médico de la enfermedad de Wilson es el cumplimiento de la intervención farmacológica. Los objetivos del tratamiento se basan en la eliminación del exceso de cobre del organismo mediante el uso de fármacos quelantes y el bloqueo de la absorción intestinal de cobre mediante el uso de sales de zinc.(3)
Medicamentos:
La D-penicilamina (Cuprimine y Depen) fue el primer fármaco introducido para eliminar el exceso de cobre del organismo mediante el aumento de la excreción urinaria. Si bien se utiliza habitualmente entre estos pacientes, una desventaja de este medicamento son los efectos secundarios adversos que conlleva, la toxicidad y el empeoramiento de los síntomas neurológicos.(3)
Trientene (Syprine y Trientine Dihydrochloride) es una alternativa para pacientes que son intolerantes a la penicilamina. Este medicamento actúa de manera similar, pero sin los efectos secundarios graves.(3)
El zinc (Galzin) actúa inhibiendo la absorción de cobre en el tracto intestinal. Una ventaja de este fármaco sobre los quelantes es su eficacia y la ausencia de efectos secundarios adversos.
