¿Es un desgarro agudo o desgaste y deterioro metabólico? Un enfoque comunitario de MSK para tratar el hombro doloroso.
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Introducción:
Los músculos y tendones del manguito rotador funcionan como una estructura dinámica para centralizar la cabeza humeral y ayudar al movimiento, actuando con el músculo deltoides y entre sí como pares de fuerza para mantener la articulación glenohumeral funcionando y estable. La integridad estructural y las propiedades mecánicas de los tendones del manguito rotador son clave para su función, y los desgarros del tendón y la degeneración muscular se asocian con dolor y disfunción. Sin embargo, existe una superposición entre los hallazgos estructurales observados tanto en los desgarros del tendón sintomáticos (dolor crónico relacionado con el tendón) como en los asintomáticos. Discutimos algunos de los conceptos actuales sobre la reparación quirúrgica y si la cascada metabólica del deterioro podría explicar el dolor crónico del tendón del manguito rotador asociado con los desgarros.
Figura 1: Manual de estrategias de MSK sobre desgarros del manguito rotador
Los tendones no son sólo una polea, son metabólicamente activos y adaptables.
En el pasado, se pensaba que los tendones eran metabólicamente inertes, pero investigaciones recientes han demostrado que, aunque tienen una tasa metabólica relativamente baja (en comparación con el músculo), son capaces de producir energía (glucólisis y respiración mitocondrial), y la señalización inflamatoria afecta directamente. metabolismo de las células del tendón (1,2). Los cambios en su estructura a nivel histológico y macroscópico se han estudiado ampliamente, y los cambios en uno o ambos predisponen a los pacientes a desgarros del tendón debido al dolor relacionado con el manguito rotador (consulte la Figura 2 (3)). Es clave recordar que, a diferencia de los músculos, los tendones carecen de suministro de sangre, evidente a través de su sustancia blanca; Los desgarros son más probables en los tendones que en los músculos.
Figura 2: Cambios estructurales en la tendinopatía (4)
El colágeno tipo 1 es el tejido conectivo más abundante en los tendones, pero estos pueden degenerar con el tiempo, o en respuesta a una lesión o debido a condiciones metabólicas (por ejemplo, diabetes (5)). Esto puede afectar las propiedades de un tendón y provocar (6):
- Una pérdida de resistencia a la tracción,
- Una pérdida de absorción de impactos,
- Actividad reducida de tenocitos y tenoblastos.
- Pérdida de la capacidad de transmitir fuerza del movimiento muscular al articular.
- Aumento de la sensibilidad/dolor debido a la inervación y el suministro de sangre del epitenón que lo cubre.
- Un mayor riesgo de lágrimas.
Es importante señalar que las características de un tendón en términos de estructura, forma y resistencia a la tracción varían según la ubicación anatómica y la carga (estrés). Por lo tanto, la respuesta a la lesión de cada tendón es variable y se debe utilizar un enfoque personalizado “a la carta” como parte de un proceso de toma de decisiones compartida durante el tratamiento.
Las principales opciones de tratamiento para la tendinopatía del manguito rotador se pueden dividir en opciones de tratamiento quirúrgico y no quirúrgico. Un ensayo multicéntrico reciente (CSAW) comparó la efectividad del tratamiento no quirúrgico (fisioterapia) con la cirugía simulada y la descompresión subacromial artroscópica y demostró que no hubo diferencias significativas en los resultados clínicos entre las tres intervenciones (7). Esto está respaldado por evidencia global adicional que incluye ensayos aleatorios en la base de datos Cochrane (8).
| Opciones no operativas | Opciones operativas |
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Evaluación de un desgarro de tendón; 5 características a considerar
La evaluación de los desgarros del tendón del manguito rotador siempre debe realizarse en el contexto de la función del paciente (guiada por el examen clínico) y su impacto en las AVD, los pasatiempos y los objetivos de ejercicio del paciente. Los desgarros del manguito rotador también pueden superponerse con otras afecciones, más comúnmente con el hombro congelado (capsulitis adhesiva) en el mismo grupo de edad. Desgarros del manguito rotador: pueden ser dolorosos, pero no producen la misma restricción capsular al rango de movimiento pasivo que el hombro congelado. Hay cinco características clave que se deben considerar al evaluar un desgarro de tendón (Figura 3)
Figura 3: Sistema AGASST para clasificar desgarros de tendón
Las características de los desgarros pueden ayudar a determinar el tratamiento clínico, siendo los desgarros parciales del tendón del lado articular 2-3 más probables que los desgarros del lado bursal (9), y normalmente se puede tratar de forma no quirúrgica. Los desgarros de espesor total, la atrofia muscular de mayor grado (clasificada según la clasificación de Goutallier, ver Figura 4) y los desgarros no reparables se asocian con tasas más altas de fracaso de la reparación del tendón. El reciente ensayo UKUFF demostró que los desgarros reparables con evidencia de curación tuvieron los mejores resultados y los desgarros que no fueron reparables mediante cirugía se asociaron con los peores resultados (18).
Figura 4: Clasificación de Goutallier (10)
Comparando modalidades de imagen: ¿MRI o Ultrasonido para desgarros?
La resonancia magnética (MRI/MRA) (Figura 5) y la ecografía (EE.UU.) son las modalidades de imagen preferidas para obtener imágenes y evaluar los desgarros del tendón. Cuando se está capacitado adecuadamente para usar e interpretar cada una de estas modalidades de imágenes, se ha demostrado que no hay diferencias significativas en su sensibilidad para diagnosticar desgarros de espesor total y parcial del manguito rotador.11). La tasa de (falsos positivos) de desgarros informados en imágenes (MRI) pero no presentes en artroscopia puede aumentar con afecciones como la capsulitis adhesiva (12).
Figura 5: Artrograma por resonancia magnética T1, desgarro del tendón supraespinoso de espesor total y saturado con grasa que se muestra en esta imagen coronal oblicua. Se puede ver la fuga de contraste desde la cápsula articular hacia el espacio subdeltoideo (13).
En la clínica, las radiografías simples pueden ser útiles para detectar osteoartritis y migración humeral. La presencia de una cabeza humeral alta (12,13) en las radiografías AP apunta hacia un diagnóstico probable de un desgarro masivo del manguito rotador. Sin embargo, es importante poner las imágenes en el contexto del dolor y la disfunción del paciente; ejemplos de esto incluyen:
- Cuando se observa un desgarro del manguito rotador junto a un hombro congelado, trate primero el hombro congelado.
- La anomalía del tendón no siempre = dolor, como lo demuestra la tasa de desgarros asintomáticos (36)
El dolor y la disfunción del hombro relacionados con la actividad se han informado comúnmente en el contexto de pacientes con apariencia ecográfica normal en la ecografía (14,36).
Figura 6: Opciones de gestión de RCT
Una vez que se confirma un desgarro agudo del manguito rotador, se recomienda la derivación urgente a un cirujano especialista para analizar el posible tratamiento quirúrgico y reparación. Esto considerará factores del paciente como la ubicación de los desgarros, la presencia de infiltración grasa, el grado del desgarro, la función y la edad del paciente (dieciséis).
Indicaciones que apoyan la reparación del tendón:
- Desgarro debido a lesiones traumáticas de alta energía,
- Pacientes en un rol de alto rendimiento que requiere el uso del hombro para (deporte/pasatiempo),
- Pacientes más jóvenes (50 años con alta función o demanda del hombro)
- Cuando haya fracasado la gestión no operativa, y tras la toma de decisiones compartida cuando se considere adecuada la reparación.
El tiempo es un factor crítico para las reparaciones agudas, ya que el retraso en la presentación, la retracción del tendón y la atrofia muscular se asocian con un mal pronóstico y resultados de la reparación del tendón.17).
| Ejemplo de criterios de referencia para MSK comunitario | |
| Lágrimas no traumáticas | lágrimas traumáticas |
Y MRI/US/CT sugiere:
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Referir urgentemente para imágenes y evaluación si:
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| *Los factores de riesgo como el tabaquismo, la diabetes y las características de dolor crónico de MSK deben incluirse en la derivación. | |
Figura 7: Enfoque comunitario de MSK para los desgarros del manguito rotador
Técnicas comunes de reparación de tendones.
Es importante tener en cuenta las comorbilidades del paciente durante el tratamiento, ya que aquellos con deterioro metabólico significativo tendrán una estructura tendinosa alterada.3)lo que puede influir en la técnica de reparación del manguito utilizada.
Hay tres técnicas:
- Reparación abierta tradicional: para desgarros grandes.
- Reparación miniabierta, tanto artroscópica como mediante una pequeña incisión.
- Reparación artroscópica.
Los datos han demostrado que no hay diferencias estadísticas en los resultados entre la reparación abierta y artroscópica del manguito rotador, siendo alta la tasa de nuevo desgarro en ambos grupos (14). Una de las consideraciones clave en ambas técnicas es minimizar la lesión del deltoides, que puede ser más difícil en una reparación completamente abierta (19,20).
| Se ha demostrado que el éxito de la reparación del tendón está influenciado por la ubicación, el tamaño y la infiltración grasa del desgarro.24) | |
| Transóseo | tendón trans |
| -Es la técnica más habitual, ya que permite el anclaje del tendón al hueso (Figura 8).
-Radiológicamente, la reparación de doble fila ha mostrado mejores resultados con tasas de re-desgarro potencialmente más bajas que la de una sola fila (15)pero funcionalmente no hay diferencia estadísticamente significativa (dieciséis) |
-Se puede utilizar para una técnica de reparación artroscópica integral de lesiones PASTA (avulsión parcial del tendón supraespinoso del lado articular).
-Esto no causa que el lado bursal se agrupe y se ha demostrado que mejora la función del hombro (17) |
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Figura 8: tipos de reparaciones de izquierda a derecha: reparación de puente de una hilera, de dos hileras y de dos hileras (18)
El uso de la rehabilitación es clave tanto en el pre como en el postoperatorio, con el objetivo de restaurar la función, la amplitud de movimiento y la fuerza. Se recomienda el reentrenamiento del deltoides y no existe una diferencia significativa entre el inicio temprano (desde el primer día después de la operación hasta las 4 semanas) y el tratamiento conservador (3 a 8 semanas después de la operación) en términos de ROM, función y tasa de nuevos desgarros (19). Los protocolos de rehabilitación postoperatoria varían significativamente con el uso de ejercicios pasivos, ejercicios activos y carga postoperatoria sujeta a variación (29).
Se aproxima a lágrimas masivas; Nuevas técnicas y optimización de funciones.
Los desgarros masivos del manguito o los desgarros irreparables presentan un desafío para la rehabilitación, ya que las opciones de tratamiento son más nuevas y no se ha llegado a un consenso sobre las opciones de tratamiento.
| transferencia de tendón | Globo espacial orto | Bloqueo del nervio supraescapular |
| -Generalmente considerado en pacientes más jóvenes.
– Los ejemplos incluyen, sustituir los desgarros posterosuperiores del supraespinoso e infraespinoso con los músculos trapecio inferior y el dorsal ancho o sustituir el subescapular por el pectoral mayor. -No está claro cuál es la mejor opción para la transferencia de tendones (20,21). |
-Se puede insertar por vía artroscópica y el objetivo es impedir la traslación humeral superior.
– Se informa que los resultados de un ECA grande son similares a los del desbridamiento artroscópico (32) y por lo tanto no cuenta con el apoyo de NICE en el Reino Unido a menos que sea parte de ensayos de investigación. |
-Puede considerarse para el alivio del dolor en lesiones irreparables del manguito rotador (22).
-Si es eficaz, los pacientes pueden ser remitidos a ablación por radiofrecuencia. |
Los tendones del manguito rotador: ¡todos para uno y uno para todos!
Los tendones del manguito rotador (suprasespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular) se insertan en la cabeza humeral. Por lo tanto, al considerar una lesión en cualquiera de estos tendones, la evaluación debe ser sobre la función o…
