Resumen
Antecedentes
La desnutrición es común en pacientes con enfermedades cardiovasculares crónicas y se asocia con una mortalidad por todas las causas significativamente mayor. Aproximadamente un tercio de los pacientes con insuficiencia cardíaca están desnutridos. Sin embargo, la relación entre la desnutrición y la hipertensión arterial pulmonar idiopática (HAPI) sigue sin estar clara. Este estudio tuvo como objetivo aclarar el valor pronóstico de la desnutrición en pacientes con HAPI.
Métodos
En este estudio se incluyeron 432 participantes consecutivos con HAPI entre marzo de 2013 y agosto de 2021. Se utilizaron tres herramientas comunes de evaluación de la desnutrición, incluido el índice de riesgo nutricional geriátrico (GNRI), el índice nutricional pronóstico (PNI) y la puntuación del estado nutricional de control (CONUT), para evaluar el estado nutricional de los pacientes con HAPI. Las relaciones entre las herramientas de desnutrición y los resultados adversos a largo plazo se determinaron utilizando splines cúbicos restringidos y modelos de regresión de Cox multivariados.
Resultados
Durante un seguimiento medio de 3,1 años, 158 participantes experimentaron empeoramiento clínico o muerte por cualquier causa. Los pacientes fueron estratificados en grupos de riesgo bajo, intermedio y alto según la estratificación de riesgo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), y el PNI (55,9 ± 5,7 frente a 54,4 ± 7,2 frente a 51,1 ± 7,1, P = 0,005) y la puntuación CONUT (2,1 ± 0,9 frente a 2,5 ± 1,2 frente a 3,3 ± 1,1, P < 0,001) identificaron estos grupos de pacientes mejor que el GNRI. Las tres herramientas de desnutrición se asociaron con variables bien validadas que reflejaban la gravedad de la HAPI, como la clase funcional de la Organización Mundial de la Salud, la distancia recorrida a pie durante 6 minutos y el nivel de péptido natriurético cerebral N-terminal. La puntuación CONUT mostró una mejor capacidad predictiva que el GNRI (ΔAUC = 0,059, P < 0,001) y el PNI (ΔAUC = 0,095, P < 0,001) para los resultados adversos y mejoró significativamente la reclasificación y la discriminación más allá de la puntuación de riesgo ESC. El análisis de regresión de Cox multivariable indicó que solo la puntuación CONUT (cociente de riesgo = 1,363, intervalo de confianza del 95 % 1,147, 1,619 por incremento de 1,0 desviación estándar, P < 0,001) predijo de forma independiente los resultados adversos.
Conclusiones
El estado de desnutrición se asoció con la gravedad de la enfermedad en pacientes con HAPI. La puntuación CONUT proporcionó información adicional sobre el riesgo de eventos de empeoramiento clínico, lo que la convierte en una herramienta de estratificación de riesgo significativa para estos pacientes.
Introducción
La hipertensión arterial pulmonar (HAP) es una enfermedad crónica caracterizada por una elevación progresiva de la presión de la arteria pulmonar y de la resistencia vascular pulmonar, que eventualmente conduce a insuficiencia cardíaca derecha (IC) y muerte.1). Entre los pacientes con HAP, aquellos con hipertensión arterial pulmonar idiopática (HAPI) representan la proporción más alta y tienen el peor pronóstico, lo que supone una pesada carga económica (2). La desnutrición es común en pacientes con enfermedades cardiovasculares crónicas. Un estudio previo indicó que aproximadamente un tercio de los pacientes con IC están desnutridos y que la desnutrición aumenta el riesgo de mortalidad por todas las causas en dichos pacientes (3). Las últimas directrices también recomiendan que quienes desarrollen estrategias de tratamiento para la hipertensión pulmonar incluyan cardiólogos, médicos respiratorios y nutricionistas (1). Sin embargo, no existe consenso respecto a la herramienta de evaluación óptima para la desnutrición en pacientes con HAPI.
La desnutrición se define como una falta de ingesta de nutrientes o una absorción deficiente de nutrientes con una composición corporal alterada, lo que en última instancia conduce a un deterioro funcional y a peores resultados clínicos. Las herramientas de desnutrición son prácticas, no invasivas y aplicables para evaluar de manera eficaz el estado nutricional de los pacientes hospitalizados. El índice nutricional pronóstico (PNI) se utilizó inicialmente para evaluar el estado nutricional e inmunológico de los pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal (4). El índice de riesgo nutricional geriátrico (GNRI) se utiliza para estudiar y predecir las complicaciones relacionadas con la nutrición en los adultos mayores (5). La escala de control del estado nutricional (CONUT) evalúa el estado nutricional, el estado inmunológico y el gasto energético, por lo que es una herramienta de detección temprana de la desnutrición en pacientes hospitalizados (6). Evidencias recientes sugieren que las puntuaciones GNRI y CONUT están asociadas con el pronóstico de pacientes con diversas enfermedades cardiovasculares, especialmente aquellos con IC crónica (7, 8). Teniendo en cuenta que la hipertensión arterial pulmonar se correlaciona estrechamente con la insuficiencia cardíaca crónica, planteamos la hipótesis de que el estado de desnutrición se relaciona de manera similar con peores resultados clínicos en pacientes con hipertensión arterial pulmonar. Sin embargo, no se ha informado sistemáticamente sobre la aplicación y el valor pronóstico de las evaluaciones de desnutrición para pacientes con hipertensión arterial pulmonar pulmonar.
Para superar esta brecha, este estudio retrospectivo evaluó el estado nutricional de pacientes con HAPI y comparó las relaciones de tres herramientas de desnutrición comúnmente utilizadas con el estado funcional, los parámetros ecocardiográficos, los índices hemodinámicos y los resultados adversos a largo plazo.
Métodos
Diseño del estudio y población
Este estudio de cohorte retrospectivo se realizó en el Hospital Fuwai, Academia China de Ciencias Médicas (Beijing, China). Se reclutaron pacientes consecutivos con HAPI entre marzo de 2013 y agosto de 2021. La evaluación inicial incluyó datos adquiridos en el momento del diagnóstico de HAPI en casos incidentes (aquellos diagnosticados después del 1 de marzo de 2013) y datos obtenidos en la visita más reciente en pacientes prevalentes (aquellos diagnosticados antes del 1 de marzo de 2013). El diagnóstico de HAPI se estableció al confirmar la hipertensión pulmonar precapilar (presión arterial pulmonar media elevada[PAPm]> 20 mmHg y presión de enclavamiento de la arteria pulmonar[PAWP]≤ 15 mmHg) con resistencia vascular pulmonar elevada (PVR > 2 unidades Wood) (1). Los pacientes con hallazgos típicos de enfermedad cardíaca izquierda, enfermedad pulmonar significativa, hipertensión pulmonar tromboembólica crónica u otras causas conocidas de HAP se clasificaron como pacientes con otros tipos de hipertensión pulmonar según las pautas de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y fueron excluidos del estudio, al igual que aquellos con datos confusos o faltantes (Fig. 1). La fecha del diagnóstico se definió como la fecha del primer cateterismo cardíaco derecho (CHD) en pacientes que cumplían los criterios hemodinámicos de hipertensión pulmonar precapilar. El protocolo del estudio se ajustó a las pautas éticas de la Declaración de Helsinki y fue revisado y aprobado por el comité de ética local. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito.
Figura 1Diagrama de flujo de los participantes del estudio. CW empeoramiento clínico; IPAH Hipertensión arterial pulmonar idiopática
Imagen de tamaño completoProtocolo
Se registraron los datos demográficos, los antecedentes médicos y los parámetros clínicos al momento del ingreso. Se recogieron muestras de sangre venosa periférica en ayunas antes de la ecocardiografía computarizada derecha. La ecocardiografía se completó dentro de las 48 h posteriores al ingreso y la ecocardiografía computarizada derecha se realizó cuando los pacientes se encontraban en una condición estable, como se describió previamente (9). Se midieron los parámetros hemodinámicos, incluida la presión auricular derecha (PAD), la saturación venosa mixta de oxígeno (SVO2), la presión arterial media (PAPm) y la presión arterial pulmonar (PAWP). El índice cardíaco se calculó dividiendo el gasto cardíaco por la superficie corporal. La presión arterial pulmonar (PVR) se calculó utilizando fórmulas estándar (10). Durante la RHC, el transductor se colocó en el nivel cero de la línea media torácica (la intersección del plano frontal a nivel medio torácico, el plano transversal a nivel del cuarto espacio intercostal anterior y el plano medio sagital) y la aurícula izquierda (el paciente en posición supina, a medio camino entre el esternón anterior y la superficie de la cama) (11, 12).
Se utilizó una estrategia de estratificación de riesgo ESC abreviada para categorizar a los pacientes como de riesgo bajo, intermedio o alto (13). Se asignaron de uno a tres puntos a cada parámetro en el modelo de predicción: clase funcional de la Organización Mundial de la Salud (OMS-FC), distancia recorrida a pie durante 6 minutos (6MWD), nivel de péptido natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP), RAP, índice cardíaco y SVO2 (Tabla complementaria S1). La puntuación de riesgo de cada paciente se calculó como la suma de todos los puntos dividida por el número de variables disponibles (redondeada al entero más cercano).
Evaluación de la desnutrición
En este estudio, se utilizaron tres herramientas de desnutrición (GNRI, PNI y CONUT) para evaluar el estado nutricional basal de pacientes con HAPI.
El GNRI se calculó utilizando una fórmula que incorporaba el nivel de albúmina sérica, la altura corporal y el peso: GNRI = 1,489 × albúmina sérica (g/L) + 41,7 × (peso corporal real (kg)/peso corporal ideal (kg)) (5). El peso corporal ideal se calculó utilizando la siguiente fórmula: 22 × altura al cuadrado (metros) (14, 15). Una puntuación GNRI superior a 98 se consideró normal, y las puntuaciones de 92 a 98 y < 92 indicaron un riesgo bajo de desnutrición y desnutrición moderada a grave, respectivamente (5).
El PNI se calculó utilizando la siguiente fórmula: 10 × albúmina sérica (g/dL) + 0,005 × recuento total de linfocitos (mm3) (16). Una puntuación PNI de < 45 indicó desnutrición (4).
La puntuación CONUT es una herramienta de detección eficaz que considera los niveles de albúmina sérica, colesterol total y recuento total de linfocitos y asigna puntuaciones que van de 0 a 12 (Tabla complementaria S2) (6). Las puntuaciones CONUT de 0 a 1, 2 a 4 y ≥ 5 indicaron un estado nutricional normal, desnutrición leve y desnutrición moderada a grave, respectivamente (6).
Puntos finales y seguimiento
El empeoramiento clínico, el criterio de valoración principal, se definió como la primera aparición de muerte por cualquier causa, trasplante de pulmón, hospitalización por IC o intensificación del tratamiento específico para la HAP. La hospitalización por IC se definió como el ingreso hospitalario debido al empeoramiento de los síntomas de IC que requirió tratamiento con diuréticos intravenosos. Los datos fueron recopilados por enfermeras capacitadas mediante visitas clínicas ambulatorias o conexiones telefónicas con los pacientes o sus familiares después del alta. Los criterios de valoración se verificaron cuidadosamente después de…
