Me encanta esta área, pero puede ser confusa y aparentemente compleja, especialmente porque existe una superposición significativa entre las patologías de la ingle junto con el comportamiento clínico y la presentación. Sin mencionar los factores de dolor concurrentes que “enturbian aún más las aguas”. Este blog rozará la superficie. Entonces, si desea información más detallada, consulte la clase magistral de la Dra. Andrea Mosler en Dolor inguinal en deportistas: desentrañando el misterio.
1. Prueba FADDIR (Flexión Aducción Rotación Interna)
Esta es mi prueba ‘ir a’ junto con el ‘salto’ y debería ser la primera prueba realizada en decúbito supino.
Si esto es negativo, entonces es poco probable que la articulación provoque el dolor (p. ej., pinzamiento acetabular femoral, desgarro del labrum, artrosis, necrosis avascular).
Sin embargo, puede tener un FADDIR positivo con una fractura por estrés del fémur proximal. ¡Así que mantente alerta!
Figura 1. Prueba FADDIR (DiSilvestro et al., 2013)
2. ‘La prueba del salto’ – ipsilateral
Esta no es una prueba específica pero es sensible para las lesiones por estrés de los huesos pélvicos y femorales.
Los pacientes estarán ‘cerrados’ (¡no brincando!) y con pies de plomo.
Si es negativo, puede estar tranquilo sabiendo que no es una fractura por estrés de alto grado.
A continuación se muestra un ejemplo de esto, un corredor de élite de unos 20 años. Presentó un historial de 6 semanas de dolor en la ingle izquierda que se desplazaba hacia el muslo junto con dolor nocturno y síntomas que empeoraban durante el calentamiento. Inicialmente fue tratado como una distensión del flexor de la cadera. El siguiente video muestra la prueba de salto comparando la derecha con la izquierda. También tuvo un FADIR positivo y la ecografía (ver figura 2 a continuación) sugirió una reacción perióstica del cuello femoral. ¿Lesión del flexor de la cadera en un corredor de resistencia? Tal vez piense de nuevo.
Figura 2. Imagen de EE. UU. del paciente anterior
3. ”La Prueba del Salto” – contralateral
Si el dolor del paciente se desencadena al saltar sobre el lado asintomático, esto sugiere que el dolor se genera por fuerzas aplicadas a través de la pelvis y la sínfisis del pubis; por lo tanto, la sobrecarga/estrés púbico podría ser un culpable probable.
Básicamente, también descarta otras causas de dolor en la ingle homolateral (p. ej., articulación de la cadera, flexor de la cadera, aductor).
¡Así que es una señal rara pero útil!
4. Inflamación muscular reactiva
Con las fracturas pélvicas por estrés, la inflamación local puede ocurrir en un grupo muscular adyacente al hueso culpable (p. ej., aductor largo, mayor u obturador). Consulte las figuras 3 y 4 para ver esta presentación en ultrasonido (EE. UU.).
Esto puede enmascararse clínicamente como la lesión ‘primaria’ con rigidez/espasmo muscular y dolor a la prueba resistida y palpación.
Figura 3.
Figura 4.
5. Dolor en la línea media
Si el dolor en la parte inferior del abdomen y la ingle cambia aleatoriamente de un lado a otro, invariablemente se debe a una estructura de la “línea media” (p. ej., sínfisis púbica o estrés púbico, en lugar de ser una lesión bilateral).
Un deslizamiento a través del pubis suele provocar los síntomas, pero hay algunos casos en los que la palpación es mínimamente provocadora; más bien requiere esfuerzo cortante bajo impacto o carga de contracción.
Aunque menos común, la alternativa es un problema discogénico (nuevamente, un conductor de ‘línea media’). Los patrones de referencia del dolor discogénico pueden envolver la pelvis hacia las caderas y la ingle. Por lo tanto, evalúe la columna lumbar.
Figura 5.
6. Dolor inguinal con derivación genital/escrotal, perineal y perianal
El dolor en estas áreas a menudo se deriva del estrés púbico o la sobrecarga de la sínfisis, junto con el dolor en la parte inferior del abdomen. Esto NO suele estar relacionado con los aductores.
Si hay características neuropáticas coexistentes, el atrapamiento del nervio encabeza la lista de diagnóstico diferencial (p. ej., nervios ilioinguinal y genitofemoral). Consulte la figura 6 para ver una representación visual de los nervios que podrían ser los culpables.
Figura 6. (Groinpainclinic.co.uk)
7. Irritación nerviosa
Esto puede coexistir con un patrón de “disrupción de la ingle”: cicatrización/inflamación en el canal inguinal. Los neuromas son entidades bien reconocidas por los cirujanos de la ingle.
Un bloqueo del canal guiado por ultrasonido puede ayudar a desentrañar esto aún más junto con el ejercicio o las pruebas de provocación clínica.
8. Dolor inguinal relacionado con la ingle
El dolor abdominal inferior es clave aquí junto con el dolor al toser/estornudar, el trabajo central y abdominal y un anillo superficial sensible en la invaginación (¡sea amable!).
Una prueba positiva de ‘Cross-Over’ también es un signo útil.
Los términos de los que puede haber oído hablar incluyen ‘hernia de deportista’ e ‘ingle de Gilmore’. Estos son términos obsoletos de la vieja escuela ahora y no una verdadera hernia.
Incluso el ultrasonido dinámico y la resonancia magnética no los excluyen de manera confiable, por lo que explorar el mecanismo de la lesión, el comportamiento del dolor y realizar un examen completo se vuelven aún más importantes.
Figura 7. (Falvey, 2009)
9. Hernia
La clásica hernia inguinal directa o indirecta del ‘viejo’ aún puede existir y causar dolor en el joven deportista. ¡No te lo pierdas!
Si no hay un bulto claro o un impulso de tos sobre el anillo profundo o externo en decúbito supino, levántelos y repita la evaluación; esto es más sensible con la asistencia de la gravedad.
Figura 8. (Referencia: centro de reparacion de hernias)
10. Dolor flexor de la cadera
Para ser franco, ¡esto está sobrediagnosticado! En un atleta de resistencia, es menos probable que sea impulsado por los flexores de la cadera en comparación con un atleta de velocidad, de potencia o su atleta de crossfit estándar.
Los síntomas secundarios del flexor de la cadera pueden ocurrir debido a una patología primaria de la cadera (por ejemplo, sinovitis o displasia) y fracturas por estrés del fémur proximal; tenga la mente abierta sobre las posibilidades más allá del dolor del flexor de la cadera.
Cada pocas semanas recibo una referencia por dolor en la ingle que consulta sobre tendinitis o bursitis del flexor de la cadera. Las siguientes figuras de resonancia magnética muestran cómo una fractura por estrés NOF medial primaria causa irritación del tendón del psoasilíaco adyacente en la troquequia lsr.
La lesión aislada del flexor de la cadera es inusual, por lo que debe tener un bajo índice de sospecha de un problema primario subyacente.
Figura 9
Figura 10.
11. Dolor en la ingle relacionado con el aductor
Esto ocurre en deportes multidireccionales y explosivos (p. ej., rugby, fútbol, hockey).
Reconsidere el diagnóstico en corredores, atletas de resistencia y ciclistas (a menos que se agregue en sesiones recientes de sprint / pista o trabajo de S&C).
Estos tendrán una prueba de compresión positiva; tenga en cuenta que los aductores también actúan como flexores de la cadera, por lo que es posible que tenga una reproducción del dolor en la flexión de la cadera contra resistencia, especialmente en la posición de Thomas modificada desde la extensión de la cadera.
12. LUGAR
Las lesiones traumáticas de los aductores (p. ej., avulsiones) también pueden extenderse para afectar el complejo piramidal mayor-ligamento púbico anterior-aductor largo (PLAC).
Los síntomas y signos clínicos pueden superponerse con el dolor provocado por el pubis y el recto abdominal (p. ej., dolor con la flexión de la cadera contra resistencia, flexión del tronco/abdominales (5).
La lesión del músculo pectíneo a menudo coexiste con estos (6).
13. Articulación sacroilíaca (SIJ)
El SIJ también puede provocar dolor en la ingle, la rama y el perineo, pero generalmente se asocia con dolor en los glúteos.
Explore más a fondo en el grupo demográfico más joven < 45 años (utilice SCREEN’DEM según la figura a continuación) y mujeres peri/posparto.
Utilice el grupo de pruebas Laslett SIJ como parte de su evaluación objetiva.
Figura 11.
Figura 12. (Kirwan, 2019)
14. ‘No MSK’
Recuerde hacer preguntas a sus sistemas, tales como: secreción, dispareunia, distensión abdominal (ginecológica/pélvica); hematuria, disuria (tracto urinario/renal); diarrea, sangrado (GI), así como la exploración de síntomas constitucionales (p. ej., pérdida de peso, fiebre, sudores nocturnos)
Tenga cuidado con los síntomas no relacionados con la actividad/deporte. La Figura 13 proporciona un buen esquema de los impulsores del dolor abdominal no relacionados con la msk.
Figura 13 (Referencia: Dailymotion.com)
Terminando
Eso concluye el blog sobre todo lo relacionado con la ingle. Si desea obtener más información sobre el dolor en la ingle en los atletas, consulte la clase magistral de la Dra. Andrea Mosler en Dolor inguinal en deportistas: desentrañando el misterio. Como siempre, gracias por leer.
