Abstracto
La fragilidad es un síndrome complejo y multidimensional caracterizado por una pérdida de reservas fisiológicas que aumenta la susceptibilidad de una persona a resultados adversos para la salud. La mayor parte del conocimiento sobre la fragilidad proviene de la medicina geriátrica; sin embargo, está surgiendo conciencia de su importancia como rasgo tratable para personas con enfermedades respiratorias crónicas (incluidos asma, EPOC y enfermedad pulmonar intersticial). Una comprensión más clara de la fragilidad y su impacto en las enfermedades respiratorias crónicas es un requisito previo para optimizar el manejo clínico en el futuro. Esta necesidad insatisfecha sustenta la justificación para realizar el presente trabajo. Esta declaración de la Sociedad Europea de Respiración sintetiza la evidencia actual y los conocimientos clínicos de expertos internacionales y personas afectadas por afecciones respiratorias crónicas con respecto a la fragilidad en adultos con enfermedad respiratoria crónica. El alcance incluye la cobertura de la fragilidad dentro de las directrices respiratorias internacionales, la prevalencia y los factores de riesgo, la revisión de las opciones de manejo clínico (incluida la atención geriátrica integral, la rehabilitación, la nutrición, las terapias farmacológicas y psicológicas) y la identificación de lagunas en la evidencia para informar futuras áreas prioritarias de investigación. La fragilidad está subrepresentada en las directrices respiratorias internacionales, a pesar de ser común y estar relacionada con un aumento de la hospitalización y la mortalidad. Los instrumentos de detección validados pueden detectar la fragilidad para impulsar una evaluación integral y un manejo clínico personalizado. Se necesitan ensayos clínicos dirigidos a personas con enfermedades respiratorias crónicas y fragilidad.
resumen tuiteable
Esta declaración de la Sociedad Respiratoria Europea, una primicia mundial, resume el estado de la ciencia sobre la comprensión y el tratamiento de la fragilidad en adultos con enfermedades respiratorias crónicas. https://bit.ly/436PgDq
Introducción
La fragilidad es un rasgo tratable de importancia para las personas con diversas enfermedades respiratorias crónicas, especialmente aquellas con EPOC grave y/o trasplante de pulmón. La fragilidad fue reconocida en 2016 por la Asociación Europea para la Innovación sobre el Envejecimiento Activo y Saludable como un factor importante que debe tenerse en cuenta en la gestión de las enfermedades respiratorias crónicas. [1]. A pesar de este reconocimiento, sólo últimamente están surgiendo conocimientos y pruebas centrados específicamente en la intersección entre la fragilidad y las enfermedades respiratorias crónicas (Figura 1). En respuesta, la Sociedad Europea de Respiración (ERS) aprobó la formación de un grupo de trabajo para desarrollar la primera declaración del mundo que sintetice evidencia sobre el impacto y el manejo de la fragilidad específicamente en el contexto de las enfermedades respiratorias crónicas. Los objetivos generales eran examinar la cobertura de la fragilidad dentro de las directrices respiratorias internacionales, la prevalencia y los factores de riesgo de la fragilidad; revisar las opciones de manejo clínico (incluyendo atención geriátrica integral, rehabilitación, nutrición, terapias farmacológicas y psicológicas); e identificar lagunas de evidencia y áreas prioritarias para futuras investigaciones.
Descripción general de los registros de bases de datos relacionados con enfermedades pulmonares crónicas y fragilidad. Fuentes: Términos de PubMed “(enfermedad pulmonar crónica) y fragilidad”; PubVenn, disponible en https://pubvenn.appspot.com/consultado en abril de 2023.
Procedimiento
En 2020, el grupo de trabajo se convocó a través de nominaciones voluntarias de candidatos a miembros de la ERS involucrados en la investigación o el manejo clínico de la fragilidad. Este grupo estaba compuesto por médicos y académicos de nueve países y ocho profesiones, que poseían una amplia experiencia en los principales grupos de enfermedades, entornos sanitarios y áreas de interés de la práctica clínica. Se prestó especial atención para garantizar el equilibrio de géneros y etapas profesionales, y se nombró a un representante de los pacientes con la ayuda de la Fundación Europea del Pulmón (ELF). El alcance del trabajo contenido en la propuesta inicial a la ERS fue desarrollado por el grupo de trabajo y aprobado por una delegación de líderes sociales (científico, panel transversal).
Contexto y definición de fragilidad
La fragilidad se define internacional y conceptualmente como “un síndrome multidimensional caracterizado por una disminución [physiological] reservar[s] y menor resistencia a los factores estresantes” [2]. La fragilidad puede manifestarse de manera diferente en cada individuo debido a diversas causas y contribuyentes, pero resulta en un síndrome común que es relevante en todos los diagnósticos y que impacta negativamente en la dependencia y/o la muerte prematura. [2].
Muchos factores relacionados con las enfermedades respiratorias crónicas contribuyen al desarrollo de la fragilidad (Figura 2). La fragilidad también puede exacerbar el deterioro funcional comúnmente observado en las enfermedades respiratorias crónicas (figura 3). Esto sustenta la justificación para desarrollar una declaración específica sobre la fragilidad respiratoria. La fragilidad es un concepto distinto de la “vulnerabilidad” generalizada (que cualquiera puede presentar en diferentes momentos) y la “discapacidad” [4] (dificultad o dependencia para realizar actividades esenciales para la vida independiente) [5]. Si bien en la literatura existente se describen comúnmente diferentes dimensiones de la fragilidad (p.ej “fragilidad física” [2]“fragilidad cognitiva”, “fragilidad social”) [6], todos estos pueden resumirse bajo el concepto más amplio de fragilidad. Con el fin de mejorar nuestro conocimiento, reducir confusiones innecesarias y para fines de definición operativa (es decir para realizar una búsqueda sistemática reproducible de la literatura), el acuerdo de consenso del grupo de trabajo fue que la fragilidad en el contexto de la enfermedad respiratoria crónica debe definirse de acuerdo con la definición aceptada internacionalmente descrita anteriormente [2]. Por lo tanto, todos los estudios que examinaron la fragilidad dentro de este concepto general más amplio (que incluye dimensiones más específicas) fueron elegibles para su inclusión.
Resumen de la compleja interacción entre factores que pueden contribuir al desarrollo de fragilidad en personas con enfermedad respiratoria crónica. IGF: factor de crecimiento similar a la insulina. #: los determinantes sociales de la salud externos al individuo contribuyen potencialmente al desarrollo de la fragilidad y, una vez presentes, pueden mediar el impacto de la fragilidad y su gravedad en los resultados de salud en adultos con enfermedad respiratoria crónica. Si bien esos factores no están representados en el gráfico, el grupo de trabajo los reconoce como relevantes.
Modelos de trayectoria hipotética de función en personas con enfermedad respiratoria crónica que tienen y no tienen fragilidad. Cada caída en la función (moviéndose de izquierda a derecha) ocurre en respuesta a un evento estresante como una exacerbación respiratoria aguda. La fragilidad se asocia (recuadro) con disminuciones de mayor impacto y duración, recuperación más deficiente y mayor frecuencia a lo largo del tiempo en comparación con las personas sin fragilidad; sin embargo, el impacto con el tiempo puede variar. Reproducido y modificado de [3] con permiso.
Definición de enfermedad respiratoria crónica
A los efectos de esta declaración, “enfermedad respiratoria crónica” se refiere a cualquier enfermedad respiratoria asociada con una presencia a largo plazo que no sea de naturaleza transitoria. Esto incluye asma grave, EPOC, bronquiectasias, trastornos pulmonares ambientales/ocupacionales, fibrosis quística en adultos, enfermedad pulmonar intersticial (EPI), trasplante de pulmón e hipertensión pulmonar.
Metodología de revisión clave
Esta declaración se basa en la síntesis de evidencia identificada a través de búsquedas sistemáticas en bases de datos, conocimientos clínicos y el compromiso con personas afectadas por enfermedades respiratorias crónicas. Los detalles completos sobre los procesos utilizados para identificar la literatura relevante están disponibles en el material suplementario y resumido aquí.
Un bibliotecario médico realizó búsquedas en MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid), Cochrane Library y CINAHL (EBSCO) desde el inicio hasta el 5 de abril de 2022. Los términos de búsqueda incluyeron frágil* y una lista completa de términos de búsqueda de enfermedades respiratorias, basada en Cochrane Airways estandarizado. estrategias. Se ejecutó una estrategia de búsqueda separada diseñada para identificar guías de práctica clínica a partir de 2016 en las bases de datos MEDLINE, CINAHL y Trip. Después de combinar los resultados y la deduplicación, dos miembros independientes del equipo examinaron todos los registros según el título y el resumen utilizando el software Covidence. Todos los registros codificados como “tal vez” e “incluir” se recuperaron en texto completo y dos evaluadores independientes evaluaron su elegibilidad. Se obtuvieron documentos adicionales entre los miembros del grupo de trabajo. a través de búsqueda manual de sitios web relevantes (p.ej sociedades, organizaciones y agencias respiratorias internacionales). Esta búsqueda manual (únicamente) se actualizó cerca del momento de la publicación del informe. Fueron elegibles para su inclusión todos los estudios empíricos que describieran la fragilidad en adultos (≥18 años) con enfermedad respiratoria crónica. No se incluyeron tesis, resúmenes, comentarios, artículos de opinión ni estudios de casos; Tampoco se publicaron estudios en idiomas distintos de los seis hablados por el grupo de trabajo multinacional ERS.
Pequeños grupos de trabajo (entre uno y tres miembros del grupo de trabajo por grupo) extrajeron y sintetizaron hallazgos relevantes de los estudios incluidos en relación con los objetivos específicos de la declaración (alineados con las áreas de especialización de los miembros). No se planificaron metanálisis originales a priori para abordar los objetivos de la revisión. Comunicación regular a través de Se implementaron una plataforma de trabajo colaborativo en línea y teleconferencias trimestrales para facilitar la comunicación continua, la verificación del progreso por parte de los miembros y la verificación de los resultados finales. Se redactaron mensajes clave para cada sección y el grupo de trabajo los discutió. Se distribuyó una lista final para votación entre los miembros del grupo de trabajo para obtener métricas de consenso (acuerdo porcentual). Los resultados se presentan en el material suplementario.
Desarrollamos una encuesta para personas afectadas por enfermedades respiratorias crónicas, en colaboración con representantes de pacientes de ELF, para ayudar a informar el contenido de la declaración e identificar temas de investigación que necesitan atención en el futuro. La encuesta (material suplementario) fue traducido a nueve idiomas y distribuido electrónicamente a través de DUENDE. Además, se realizó una entrevista que se publicó en un boletín informativo para miembros de ELF y en las redes sociales para ayudar a crear conciencia sobre la iniciativa. Las respuestas de la encuesta de consumidores fueron traducidas por miembros del grupo de trabajo multinacional, codificadas según temas de respuesta mayores y menores y estructuradas según un marco de análisis de contenido simple. Los hallazgos estuvieron representados a través de 1) una sinopsis visual resumida; 2) estructura de árbol de codificación detallada; y 3) tabla de citas de apoyo asignadas a los temas de la encuesta. Se creó una infografía para resaltar los hallazgos clave utilizando un lenguaje sencillo, y nuestro representante de pacientes produjo una pieza reflexiva como declaración de reflexividad de apoyo para el trabajo. Más detalles sobre el desarrollo y análisis de la encuesta están disponibles en el material suplementario.
Declaración
Fragilidad en las guías internacionales sobre enfermedades respiratorias crónicas
Ya existe una guía detallada para el tratamiento clínico de la fragilidad en el campo de la medicina geriátrica. [7, 8]. Sin embargo, ninguno está diseñado para abordar las necesidades específicas de las personas afectadas por enfermedades respiratorias crónicas. Cuando se reconocía en las pautas respiratorias, la fragilidad generalmente se reconocía (superficialmente) como una consecuencia o un factor que contribuía a los malos resultados de salud (p.ej mayor morbilidad, mortalidad y peor pronóstico).
En la EPOC, la fragilidad ha estado notablemente ausente de las directrices internacionales de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica hasta 2022. [9]; sin embargo, la reciente actualización del informe de 2023 [10] ahora incluye un breve reconocimiento de que la fragilidad se puede definir; que su prevalencia es mayor en personas con EPOC que sin EPOC; y que puede ayudar a identificar a las personas en riesgo de sufrir malos resultados. En el Reino Unido, la directriz actualizada sobre la EPOC del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención menciona la fragilidad entre una lista de factores que podrían usarse para ayudar con el pronóstico en personas con enfermedad estable. [11]. El documento de directrices sobre la EPOC de Australia y Nueva Zelanda (“el COPD-X…
