David MG Halpin,1 robin kendall,2 Soham Shukla,3 Alan Martín,4 Dhvani Shah,5 amanecer pleno invierno,6 kai m beeh,7 Janwillem WH Kocks,8– 11 Pablo W. Jones,12 chris compton,12 nancy a risebrough,13 Afisi S Ismaila3,14
1Facultad de Medicina de la Universidad de Exeter, Facultad de Medicina y Salud, Universidad de Exeter, Exeter, Reino Unido; 2ICON Health Economics, ICON plc, Vancouver, BC, Canadá; 3Evidencia de valor y resultados, GSK, Collegeville, PA, EE. UU.; 4Evidencia de valor y resultados, GSK, Uxbridge, Reino Unido; 5ICON Health Economics, ICON plc, Nueva York, NY, EE. UU.; 6Bioestadística, GSK, Brentford, Reino Unido; 7Instituto de Investigación Respiratoria Insaf, Wiesbaden, Alemania; 8Instituto de Investigación de Médicos Generales, Groningen, Países Bajos; 9Instituto de Investigación Pragmática y Observacional, Singapur; 10Instituto de Investigación de Groningen sobre Asma y EPOC (GRIAC), Universidad de Groningen, Centro Médico Universitario de Groningen, Groningen, Países Bajos; 11Departamento de Neumología, Universidad de Groningen, Centro Médico Universitario de Groningen, Groningen, Países Bajos; 12Franquicia Global Respiratory, GSK, Brentford, Reino Unido; 13ICON Health Economics, ICON plc, Toronto, ON, Canadá; 14Departamento de Métodos de Investigación en Salud, Evidencia e Impacto, Universidad McMaster, Hamilton, ON, Canadá
Correspondencia: David MG Halpin, Facultad de Medicina de la Universidad de Exeter, Facultad de Medicina y Salud, Universidad de Exeter, Exeter, EX1 2LU, Reino Unido, Tel +44 01392 201178, Correo electrónico [email protected]
Objetivo: El ensayo INTREPID de 24 semanas demostró los beneficios clínicos de la terapia triple con un solo inhalador (SITT) una vez al día con furoato de fluticasona, umeclidinio y vilanterol (FF/UMEC/VI) versus la terapia triple con múltiples inhaladores (MITT) sin ELLIPTA en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) sintomática. Este análisis evaluó la rentabilidad de FF/UMEC/VI frente a MITT no ELLIPTA para el tratamiento de la EPOC sintomática desde la perspectiva del Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido (RU).
Pacientes y métodos: El análisis se realizó utilizando el modelo validado de progresión de la enfermedad de la EPOC GALAXY. Características basales, parámetros del efecto del tratamiento (volumen espiratorio forzado en 1 segundo y puntuación del Cuestionario Respiratorio de St. George) [derived from exploratory COPD Assessment Test score mapping]), y se usaron datos de discontinuación de INTREPID para completar el modelo. Se aplicaron los costos de medicamentos y recursos de atención médica del Reino Unido (2020 libras esterlinas), y los costos y los resultados se descontaron en un 3,5 %. Los análisis se realizaron a lo largo de un horizonte de vida desde la perspectiva del NHS del Reino Unido. Los resultados del modelo incluyeron las tasas de exacerbación, los costos totales, los años de vida (LY), los LY ajustados por calidad (QALY) y la relación costo-efectividad incremental por QALY. Se realizaron análisis de sensibilidad para evaluar la solidez de los resultados variando los valores de los parámetros y las suposiciones.
Resultados: A lo largo de un horizonte de vida, FF/UMEC/VI proporcionó un 0,174 adicional (intervalo de confianza del 95 %) [CI]: 0,024, 0,344) LY (aproximadamente 2 meses) y 0,253 (IC del 95 %: 0,167, 0,346) QALY (aproximadamente 3 meses), con un ahorro de costes de £ 1764 (IC del 95 %: −£ 2600, −£ 678) por paciente, en comparación con MITT no ELLIPTA. FF/UMEC/VI siguió siendo la opción de tratamiento dominante, lo que significa mayores beneficios a menores costos, en todos los análisis de sensibilidad y escenarios.
Conclusión: Según este análisis, en un entorno del Reino Unido, FF/UMEC/VI mejoraría los resultados de salud y reduciría los costos en comparación con MITT que no es ELLIPTA para el tratamiento de pacientes con EPOC sintomática. SITT puede ayudar a reducir la carga clínica y económica de la EPOC y debe ser considerado por los médicos como una opción de tratamiento preferida.
Palabras clave: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, rentabilidad, evaluación de tecnologías sanitarias, pragmático, del mundo real, terapia triple
Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se asocia con una carga económica sustancial, lo que la convierte en una de las afecciones hospitalarias más costosas tratadas por el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (UK NHS).1 En 2017, se estimó que el costo total para el sistema de salud fue de 1900 millones de libras esterlinas.2 El tratamiento farmacológico de la EPOC estable y crónica tiene como objetivo principal mejorar los síntomas y la calidad de vida, optimizar la función pulmonar, reducir las exacerbaciones y mejorar la tolerancia al ejercicio.3 Las guías clínicas de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) y el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) proporcionan algoritmos de tratamiento farmacológico para pacientes con EPOC en función de sus síntomas y antecedentes de exacerbaciones.3,4
Las guías GOLD actuales recomiendan la terapia inicial de mantenimiento de la EPOC con un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA) o un antagonista β de acción prolongada.2-agonista (LABA). Para los pacientes que continúan experimentando síntomas a pesar de la terapia de mantenimiento inicial, una escalada a la terapia dual (LAMA+LABA o LABA con un corticosteroide inhalado) [ICS]) es sugerido. Se recomienda una escalada adicional a la terapia triple (LAMA+LABA+ICS) para los pacientes que continúan experimentando síntomas o tienen un alto riesgo de exacerbación, a pesar de recibir la terapia dual.3 Las guías NICE actuales aconsejan una escalada a la terapia dual (LAMA+LABA o LABA+ICS) para pacientes con EPOC que continúan sintomáticos a pesar del tratamiento inicial con un broncodilatador de acción corta. Luego se recomienda un aumento adicional a la terapia triple para pacientes que reciben LABA+ICS cuyos síntomas continúan afectando negativamente su calidad de vida, o para pacientes que toman LABA+ICS o LAMA+LABA que experimentan una exacerbación grave (que requiere hospitalización) o ≥2 Exacerbaciones moderadas en 1 año.4
La terapia triple ha requerido previamente el uso de múltiples inhaladores; sin embargo, el uso de múltiples inhaladores se asocia con una menor persistencia y adherencia, y un mayor potencial de errores críticos del inhalador en comparación con el uso de un solo inhalador.5–7 La mala adherencia al tratamiento y los errores en la técnica de inhalación se asocian con un aumento de las exacerbaciones, más hospitalizaciones y mayores costes sanitarios en pacientes con EPOC.8–11
En 2017, se aprobó la terapia triple con un solo inhalador (SITT) con furoato de fluticasona, umeclidinio y vilanterol (FF/UMEC/VI; GSK, Brentford, Middlesex, Reino Unido) para el tratamiento de mantenimiento a largo plazo de pacientes con EPOC en el Reino Unido. . Los pacientes tratados con FF/UMEC/VI en un ensayo controlado aleatorizado (ECA) tuvieron menos exacerbaciones moderadas o graves en comparación con los pacientes que recibieron terapia dual con FF/VI, UMEC/VI o budesonida/formoterol.12,13
Si bien los ECA son cruciales para demostrar la eficacia y la seguridad iniciales de un fármaco, los diseños de estudios pragmáticos del mundo real son importantes para evaluar la eficacia de un fármaco en la práctica clínica habitual.14 El entorno controlado de un RCT tradicional puede ayudar a limitar la variabilidad entre grupos y reducir la confusión; sin embargo, es más probable que los pacientes se adhieran a su medicación, debido a la monitorización, y tengan un mejor control sobre las condiciones comórbidas, lo que podría limitar la generalización de los resultados en un entorno real.14 Muchos ECA también incluyen terapias de comparación que representan diferentes pasos de tratamiento o regímenes farmacológicos; en la práctica, una comparación directa entre regímenes de tratamiento similares puede ser más relevante.
El ensayo pragmático INTREPID investigó los beneficios clínicos de FF/UMEC/VI (100/62,5/25 μg) administrados una vez al día con un solo inhalador ELLIPTA™ (GSK, Brentford, Middlesex, Reino Unido) en comparación con la continuación del tratamiento con inhaladores múltiples no ELLIPTA. triple terapia con inhaladores (MITT) para pacientes con EPOC sintomática en la práctica clínica habitual.15 Durante un período de 24 semanas, FF/UMEC/VI dio como resultado mayores mejoras en el estado de salud y la función pulmonar en comparación con el MITT que no es ELLIPTA.
Los análisis económicos anteriores han encontrado que FF/UMEC/VI es una opción rentable frente a las terapias duales.16-19 Sin embargo, estos estudios se realizaron utilizando datos obtenidos de una población de pacientes más estrictamente definida (es decir, criterios de inclusión más estrictos con respecto a la gravedad de la enfermedad) y en un entorno más controlado (es decir, datos recopilados de ECA tradicionales). Por lo tanto, aunque la validez interna del resultado es alta, la aplicación a la población de pacientes del mundo real es más limitada. El ensayo pragmático INTREPID, aunque aleatorizado, incluyó una variedad más amplia de pacientes para reflejar la población general con EPOC y hubo intervenciones mínimas además de la atención habitual.
El objetivo de este análisis fue evaluar la rentabilidad de la terapia de inhalador único ELLIPTA FF/UMEC/VI en comparación con MITT no ELLIPTA para el tratamiento de pacientes con EPOC sintomática con antecedentes de exacerbación desde la perspectiva del NHS del Reino Unido en un mundo real. configuración, utilizando datos del ensayo INTREPID.
Materiales y métodos
Diseño del estudio
El análisis se realizó utilizando el modelo validado de progresión de la enfermedad de la EPOC GALAXY,20–23 adaptado utilizando las características de los pacientes y los efectos del tratamiento del estudio INTREPID y la utilización de recursos y los costes sanitarios del Reino Unido. El modelo GALAXY utiliza ecuaciones de riesgo vinculadas para modelar asociaciones entre las características del paciente, los efectos del tratamiento, la progresión y los resultados.21
Entradas del modelo
Los datos clínicos utilizados en el modelo se basaron en los datos del ensayo INTREPID (identificador de ClinicalTrials.gov: NCT03467425). Los detalles del diseño del estudio INTREPID, la población de pacientes y los resultados se publicaron anteriormente.15,24 En resumen, el estudio inscribió a pacientes que requerían terapia triple de ≥40 años de edad con un diagnóstico de EPOC confirmado por un médico, una puntuación en la prueba de evaluación de la EPOC (CAT) de ≥10 en la selección y que previamente habían recibido una terapia no ELLIPTA MITT o dual con ICS/LABA o LAMA/LABA como terapia de mantenimiento de forma continua durante ≥16 semanas antes de la aleatorización. Los pacientes elegibles también tenían antecedentes de ≥1 exacerbación de la EPOC que requirieron tratamiento con corticosteroides sistémicos u orales, antibióticos y/u hospitalización en los 3 años anteriores a la aleatorización. Los pacientes fueron estudiados durante 24 semanas y solo tuvieron dos visitas de estudio obligatorias: la primera para la selección/aleatorización y la segunda al final del estudio (semana 24). El criterio principal de valoración de INTREPID fue la proporción de respondedores CAT (disminución de ≥2 unidades en la puntuación CAT desde el inicio) en la semana 24.
Las covariables de referencia requeridas por el modelo GALAXY se muestran en tabla 1. En el modelo se utilizaron las características de referencia agrupadas de la población por intención de tratar (ITT) de INTREPID. Las características de la población ITT al inicio del estudio se muestran en Tabla S1. La edad media de la población fue de 67,8 años, el 46,5 % de los pacientes eran mujeres y el 76,6 % había experimentado ≥ 1 exacerbación moderada o grave en los 12 meses anteriores. Volumen espiratorio forzado basal en 1 segundo (FEV1)% previsto fue 54,1%.
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tabla 1 Entradas del modelo para las características de los pacientes (población ITT, ensayo INTREPID) |
Los parámetros del efecto del tratamiento incluidos en el modelo cambiaron desde el inicio en FEV1, cambio absoluto desde el inicio en la puntuación SGRQ y datos de discontinuación (solo para el primer año). Como los datos de discontinuación de 52 semanas no estaban disponibles en INTREPID (que fue un estudio de 24 semanas), se aplicaron los datos de discontinuación de 24 semanas (18,64 % frente a 12,15 % para las cohortes FF/UMEC/VI y no ELLIPTA MITT, respectivamente). para el primer año. En el modelo, los pacientes que interrumpieron su tratamiento inicial (FF/UMEC/VI o MITT no ELLIPTA) cambiaron a combinaciones alternativas de tratamiento de mantenimiento. Los parámetros del efecto del tratamiento observados en el ensayo INTREPID y utilizados en el modelo se muestran en Tabla 2. Para los parámetros de referencia que no estaban disponibles directamente de los datos del ensayo INTREPID (nivel de fibrinógeno, modificación del Consejo de Investigación Médica) [mMRC] puntaje de la escala de disnea, puntaje SGRQ y prueba de caminata de 6 minutos [6MWT] puntuación), las estimaciones se realizaron utilizando ecuaciones de riesgo o datos análogos recopilados en el ensayo, como se ha hecho anteriormente (Apéndice S1).dieciséis,17 Las puntuaciones SGRQ no se recopilaron en el ensayo INTREPID; para el análisis del caso base, se usaron ecuaciones de regresión exploratorias para convertir las puntuaciones CAT observadas en el ensayo INTREPID en puntuaciones SGRQ usando datos del ensayo IMPACT25 (Identificador de ClinicalTrials.gov: NCT02164513; Apéndice S1, Tabla S2).
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Tabla 2 Tratamiento… |
