Resumen
Antecedentes
La gestión de la neumonía severa SARS-CoV-2, junto con las limitaciones logísticas, evolucionó entre las primeras y posteriores ondas Covid-19. Este estudio tuvo como objetivo comparar la prevalencia de las coinfecciones pulmonares bacterianas tempranas y la incidencia de infecciones del tracto respiratorio inferior asociado al ventilador (VA-LRTI) en la primera y segunda ondas de la pandemia, y caracterizar su microbiología.
Métodos
La última parte de un análisis de cohorte europeo retrospectivo multicéntrico realizado en 35 UCI. Los pacientes adultos ingresados para la neumonía SARS-CoV-2 y que requirieron ventilación mecánica invasiva ≥ 48 h se incluyeron consecutivamente de ambas ondas (febrero al mayo de 2020 para el período 1, octubre de 2020-abril 2021 para el período 2). Las coinfecciones se definieron por aislamiento bacteriano en secreciones respiratorias o hemocultivos, o una prueba de antígeno urinario neumocócico positivo, dentro de las 48 h posteriores a la intubación. VA-LRTI, incluida la traqueobronquitis asociada al ventilador (IVA) y la neumonía asociada al ventilador (VAP), se diagnosticaron utilizando criterios microbiológicos clínicos, radiológicos y cuantitativos. La incidencia acumulada de 28 días de los primeros episodios VA-LRTI se estimó utilizando el método Kalbfleisch y Prentice, con prevalencia de coinfección y incidencia de VA-LRTI en comparación con la regresión logística multivariable y los modelos finos y grises, respectivamente.
Resultados
El estudio incluyó 1,154 pacientes (558 en el período 1 y 596 en el período 2). La prevalencia de coinfección aumentó significativamente del 9.7% en el período 1 al 14.9% en el período 2 (odds ratio ajustado (intervalo de confianza del 95%) 1.52 (1.04–2.22), p = 0.03). Los cocos gram-positivos cayeron del 59 al 48% de las coinfecciones entre los períodos 1 y 2. La incidencia general de VA-LRTI fue similar entre los períodos (50.4% y 53.9%, la relación de riesgo de subcribio ajustado (SHAR) 1.14 (0.96–1.35), P = 0.11), con un aumento significativo de la incidencia en VAP en el período 2 (36% a 44.8%, ajustó SHR 1. (1.12–1.66), p = 0.001), que ocurre predominantemente dentro de los 14 días iniciales después de la intubación, y una disminución significativa concurrente en la incidencia del IVA (14.3% a 9.1%, SHH ajustado 0.61 (0.42–0.88), p = 0.007). Los bacilos gramnegativos, liderados por Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp. Y Klebsiella spp., Fueron responsables del 89% y el 84% de VA-LRTI en los períodos 1 y 2, respectivamente.
Conclusiones
Entre la primera y la segunda Covid-19 ondas, la prevalencia de coinfecciones pulmonares bacterianas tempranas aumentó significativamente entre los pacientes intubados. Aunque la incidencia general de VA-LRTI se mantuvo estable, hubo un cambio significativo de los episodios de IVA a VAP.
Fondo
Durante la primera ola de Covid-19, numerosos estudios investigaron la aparición de coinfecciones bacterianas y las infecciones del tracto respiratorio inferior asociado al ventilador (VA-LRTI), incluidos la traqueobronquitis asociada al ventilador (IVA) y la neumonía asociada a la neumonía asociada al ventilador (VAP) en pacientes críticos. Estos estudios informaron una baja prevalencia de infecciones pulmonares bacterianas tempranas, aunque el uso de antibióticos fue muy común (1). Curiosamente, esta prevalencia fue mucho menor que la observada en pacientes con neumonía por influenza (2). Aunque ambas son infecciones respiratorias virales, la influenza y Covid-19 difieren significativamente. La influenza desencadena vías distintas de respuesta inmune que causan un deterioro anterior y más severo de la eliminación bacteriana fagocítica (3), y mayor daño en epitelio bronquial (4), que puede explicar la mayor susceptibilidad a la coinfección bacteriana.
En contraste, la incidencia acumulada de VA-LRTI en pacientes con CoVID-19 fue sorprendentemente alta, con tasas de VAP que varían del 19 al 46% (5, 6). Estas tasas superaron con creces las observadas en otros grupos, como pacientes con neumonía por influenza, neumonía adquirida en la comunidad u otras afecciones (7, 8). Este riesgo elevado puede atribuirse a múltiples factores. Los pacientes con neumonía SARS-CoV-2 a menudo requerían ventilación mecánica prolongada, y tenían una mayor incidencia de síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS), los cuales son factores de riesgo bien conocidos para VAP (9). El aumento sin precedentes de pacientes críticos durante la pandemia, combinado con el despliegue de personal menos experimentado, podría haber comprometido la adherencia a las medidas de prevención de VAP (10). Sin embargo, incluso en entornos menos abrumados, los pacientes con COVID-19 exhibieron una incidencia de VAP mucho más alta en comparación con los pacientes sin UVID-19 durante el mismo período (11). Esto sugiere que la infección SARS-CoV-2 en sí misma juega un papel importante en el aumento del riesgo de VAP, probablemente debido a sus características fisiopatológicas únicas. Estos incluyen lesiones pulmonares endoteliales graves asociadas con microtrombi (12), desregulación retrasada y prolongada de la inmunidad innata (3), y disbiosis intestinal y pulmonar (13). Estos factores pueden interrumpir la inmunidad local, facilitar la colonización bacteriana y aumentar la susceptibilidad a las infecciones pulmonares secundarias. Además, el uso generalizado de los tratamientos inmunosupresores, principalmente corticosteroides, después de los resultados del ensayo de recuperación (14), puede haber influido aún más en el riesgo de VAP. Mientras que el impacto de los corticosteroides en la incidencia de VAP permanece debatido (15, 16), varios estudios han informado una asociación independiente entre la exposición a los corticosteroides y el VAP (6, 17,18,19,20).
Después de la primera ola, la terapia con corticosteroides se convirtió en el estándar de atención para Covid-19 severo a crítico (21). Los cambios en las prácticas clínicas, incluido el tiempo de intubación y el uso de antibióticos empíricos tempranos, y los cambios en la presión sobre los sistemas de atención médica, también se produjeron a medida que la pandemia evolucionó. Sin embargo, pocos estudios han evaluado la epidemiología longitudinal de las coinfecciones y Va-Lrti a lo largo de la pandemia.
Realizamos este estudio para comparar la prevalencia de coinfecciones pulmonares bacterianas tempranas y la incidencia de VA-LRTI entre pacientes de las ondas de primera y segunda de Covid-19, y para caracterizar su etiología.
Métodos
Diseño de estudio y población
Este estudio constituye la segunda fase del estudio de cohorte observacional retrospectivo multicéntrico de Covapid, dirigido principalmente a evaluar el impacto de la infección SARS-CoV-2 en la epidemiología de la coinfección bacteriana temprana ((2) y Va-Lrti (7) en pacientes con enfermedades críticas intubadas. Treinta y cinco centros en Europa (27 en Francia, 3 en España, 3 en Grecia, 1 en Portugal y 1 en Irlanda) de los 36 que participan en la primera fase, inscribieron pacientes para esta fase posterior.
Todos los pacientes adultos ingresados en la UCI para neumonía SARS-CoV-2, confirmadas por la reacción positiva de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de una muestra de secreciones nasofaríngeas o respiratorias, que requirieron ventilación mecánica invasiva durante más de 48 h fueron elegibles. Los pacientes fueron excluidos si otra infección respiratoria viral fue diagnosticada simultáneamente al ingreso de la UCI.
Los Centros participantes recopilaron datos retrospectivamente de pacientes consecutivos ingresados en su UCI, durante las primeras ondas (período 1, parte de Covapid-1) y la segunda (período 2) de las ondas Covid-19. En el período 1, los pacientes fueron incluidos comenzando al inicio de la pandemia en cada centro. En el período 2, los pacientes se incluyeron a partir del 1 de octubre de 2020. Se invitó a cada centro a incluir el mismo número de pacientes en ambos períodos.
El protocolo de estudio Covapid obtuvo la aprobación del Comité de Ética y las Juntas de Revisión Institucional (Comité de Protection des Personnes OUest VI; Número de registro RIPH: 20.04.09.60039). La recopilación de datos recibió autorización de la Autoridad de Protección de Datos del Comité Nacional Francés para la Privacidad de Datos (Comisión Nacional de L’So Informatique et des Libertés; Número de registro 2214454 v 0). Dada la naturaleza de riesgo mínimo de la investigación, utilizando datos recopilados para la práctica clínica de rutina, se renunció a la necesidad de consentimiento informado. En cumplimiento de las regulaciones francesas, los pacientes o sus representantes recibieron información por escrito individual sobre el estudio y se les dio la posibilidad de rechazar la reutilización de sus datos personales, un requisito no aplicable en países distintos de Francia. El estudio se registró en clinicaltrials.gov (NCT 05256511).
Definiciones
La coinfección pulmonar bacteriana temprana se definió por el aislamiento de uno o más patógenos bacterianos, dentro de las 48 h posteriores a la intubación, ya sea en un tracto respiratorio o una muestra de sangre (en este caso, solo se consideraron especies bacterianas consistentes con un origen pulmonar), o a través de una prueba de antigen de estreptococcus de estreptococcus pneumoniae.
El diagnóstico de VA-LRTI requirió cumplir al menos dos de los siguientes criterios: una temperatura corporal> 38.5 ° C o <36.5 ° C, un recuento de leucocitos> 12,000 células por μl o <4,000 células por μl, y la presencia de secreciones traqueales purulentes (22). VAP se definió por la presencia de infiltrados nuevos o progresivos en la radiografía de tórax. El IVA se definió con los criterios mencionados anteriormente sin signos radiográficos de nueva neumonía. Las radiografías de tórax fueron revisadas por al menos dos médicos. Todos los episodios de infección necesitaban confirmación microbiológica, con al menos 105 unidades formadoras de colonias (CFU) por ml en el aspirado endotraqueal o 104 CFU por ml en lavado broncoalveolar. Se consideraron solo los primeros episodios de IVA y VAP, que ocurren más de 48 h después del inicio de la ventilación mecánica invasiva. El VAP se definió como ocurrido posteriormente al IVA si se diagnosticó dentro de las 96 hy causado por el mismo microorganismo. Todos los episodios de VA-LRTI fueron identificados prospectivamente.
Las pruebas de identificación microbiológica y susceptibilidad se realizaron utilizando métodos estándar dependientes de cultivo. Los aislados resistentes a múltiples fármacos (MDR) se definieron como no susceptibilidad a al menos un agente en tres o más categorías antimicrobianas. El tratamiento con antibióticos iniciales se consideró apropiado cuando al menos un antibiótico, que coincide con la susceptibilidad in vitro del patógeno causal, se administró para tratar la infección.
Resultados
Los resultados primarios fueron el …
(Tagstotranslate) SARS-COV-2 (T) Covid-19 (T) Coinfección (T) Sistema de neumonía asociada al ventilador (T) Traqueobronquitis intensiva (T) Ventilador (T) Neumología/respiratorio respiratorio
