El dolor anterior de la rodilla es muy común; comprensiblemente, tendemos a pensar en la articulación femororrotuliana, la almohadilla de grasa de Hoffa o el tendón rotuliano proximal como los principales culpables. Para una mirada en profundidad sobre la evaluación y el manejo del dolor patelofemoral en particular, consulte esta clase magistral de Claire Patella.
Sin embargo, existen otras causas menos comunes que pueden no estar necesariamente en su radar clínico, pero que sin duda es importante considerar. Este blog tiene como objetivo arrojar algo de luz sobre otras condiciones para ayudarlo con sus diagnósticos diferenciales.
Tendinopatía calcificante insercional del cuádriceps
Esto tiene un patrón de provocación de síntomas similar a la tendinopatía rotuliana. Cuando el dolor se propaga, puede incluso imitar el dolor patelofemoral (PFP). Esto incluye deportes de salto, pero también levantamiento de pesas, artes marciales y culturismo (cuestión de soporte anabólico). Los cambios calcificados incidentales se encuentran con mucha frecuencia en poblaciones activas (p. ej., ciclistas).
Examen:
- Se presenta con dolor al hacer una sentadilla profunda y saltando.
- Sensibilidad suprapatelar focal y es posible que deba examinar en grados variables de flexión de la rodilla; o comprima la rótula distal para elevar el polo proximal y exponer la zona del tendón irritable para la palpación.
- Si la condición evoluciona, puede haber dolor difuso en la bolsa suprarrotuliana, posiblemente debido a la inflamación simultánea de la almohadilla de grasa del cuádriceps.
Figura 1
Figura 2
Fractura por estrés de rótula
Las fracturas traumáticas de rótula son bien conocidas. Sin embargo, las lesiones por estrés pueden ocurrir potencialmente (aunque raramente) en aquellos con mala salud ósea, baja densidad mineral ósea (por ejemplo, RED-S) y en pacientes que luchan durante la rehabilitación posterior a la cirugía femororrotuliana con un profundo desacondicionamiento del mecanismo extensor.
En la figura 3 a continuación, la lesión por estrés del polo distal ha progresado y se ha completado hasta la fractura total del polo distal con una brecha cortical. Esto ocurrió simplemente al bajar de un bordillo con varias semanas de dolor anterior.
Examen:
- Puede presentarse con derrame articular “simpático” (reactivo). Tumefacción local de los tejidos blandos prepatelares y dolor focal debido a la inflamación del periostio.
- Es probable que estos pacientes sean incapaces de ponerse en cuclillas o saltar con una sola pierna y pueden estar “cerrados” funcionalmente (p. ej., luchando con las escaleras). Evalúe cualquier ‘retraso del extensor’ si es muy doloroso (p. ej., en SLR y contra resistencia).
figura 3
Figura 4
Patología del surco troclear
Esta es probablemente una de las patologías más comunes en esta lista, pero se subestima que el ultrasonido puede evaluar las superficies articulares: la hiperflexión de la rodilla expone una porción significativa del surco. Puede evaluar la osteoartritis, los defectos osteocondrales y la morfología.
La figura 5 a continuación muestra un paciente que tiene una troclear displásica poco profunda. La figura 6 es otra con extensos cambios condropáticos. También puede detectar condrocalcinosis (figura 7), que comúnmente afecta el cartílago de la articulación femororrotuliana, un fenómeno que se observa en la seudogota y la hemocromatosis.
Examen:
- Esto se presenta como dolor variable, difuso retro o suprapatelar con derrame.
- Dolor con compresión patelofemoral, deslizamiento y prueba de Clarke (aunque tenga en cuenta que esto es doloroso para muchas personas, incluso aquellas sin patología).
- Defecto (osteo)condral: dolor predecible en un ángulo específico de flexión de la rodilla y cambio al lado contralateral al ponerse en cuclillas.
- Ocasionalmente sensibilidad palpable en el surco con la rodilla en flexión o en las bolsas pararrotulianas.
Figura 5
Figura 6
Figura 7
retinaculas
Tendemos a pasarlos por alto, pero los cambios patológicos y el engrosamiento pueden insinuar una patología más amplia (p. ej., inestabilidad femororrotuliana crónica).
La integridad del ligamento femororrotuliano medial (MPFL, por sus siglas en inglés) se puede evaluar en el contexto de una luxación femororrotuliana aguda.
Muy ocasionalmente pueden generar dolor bajo carga (por ejemplo, en este caso de retináculo lateral calcificado, figura 8).
Examen:
- Sensibilidad focal atípica en el borde rotuliano medial o lateral; puede haber engrosamiento palpable ‘óseo’ (calcificación).
- Dolor en la carga de la articulación femororrotuliana funcional que se localiza en el retináculo.
- Es posible que coexistan signos y síntomas de dolor en la articulación femororrotuliana de inestabilidad crónica/episodios de subluxación o luxación traumática previa (p. ej., TOC).
Figura 8
Figura 9
Rótula bipartita
Una rótula con un centro de osificación no fusionado, que se encuentra más comúnmente superolateralmente.
Por lo general, son asintomáticos y suelen ser un hallazgo incidental en las imágenes, pero el 2% puede causar síntomas.
La sincondrosis (‘articulación’) entre la rótula principal y el huesecillo puede inflamarse, provocada por una sobrecarga (p. ej., saltos o deportes de alto impacto) o un traumatismo directo en la rótula (haciendo que el huesecillo se vuelva inestable).
Algunos consideran que la tracción excesiva del vasto externo está implicada.
La morfología bipartita puede detectarse fácilmente en ecografía y radiografía, pero puede confundirse con una fractura de rótula.
Las imágenes de resonancia magnética (figuras 10 y 11) muestran edema óseo en el fragmento y alrededor de la sincondrosis, lo que sugiere que es sintomática.
Figura 10 (Kavanagh et al., 2007)
Figura 11 (Kavanagh et al., 2007)
Examen:
- Los signos clínicos pueden superponerse considerablemente con la fractura por estrés de la rótula y las retinaculas como se detalla anteriormente.
- Dolor al ponerse en cuclillas, saltar, saltar: potencia de salida reducida.
- Sensibilidad en el polo superolateral; posible hinchazón focal.
Lesión de la almohadilla de grasa
La evaluación de la inflamación de la almohadilla grasa de Hoffa no es confiable en la ecografía en comparación con la resonancia magnética (algunos médicos no están de acuerdo).
Pero el trauma que causa contusión y cicatrización en la almohadilla de grasa puede detectarse; este caso (figura 12) fue el resultado de un fuerte golpe en un placaje directo de rugby ‘de frente’ en la parte anterior de la rodilla.
La almohadilla de grasa del cuádriceps y el pinzamiento de Hoffa también se pueden identificar en la evaluación ecográfica dinámica de la rodilla.
Examen:
- ‘Prueba de compresión de la almohadilla grasa’ positiva: compresión infrapatelar y extensión pasiva de la rodilla.
- Dolor en la hiperextensión pasiva de la rodilla.
- ‘Clic’ familiar, reproducible (doloroso) en el ROM activo de la rodilla.
- Dolor focal y engrosamiento palpable a la palpación en el área de impacto traumático.
Figura 12
Bursitis
Fácil de detectar en la ecografía tanto prerrotuliana como profunda. En la figura 13, vemos una gran bursitis prerrotuliana: hinchazón hipo/anecoica, a veces con frondas o cuerpos sinoviales.
Con bursas superficiales más pequeñas, debemos ser cuidadosos con la presión de la sonda, de lo contrario, desaparecerán con la compresión.
La compresión repetitiva, la fricción y el traumatismo por golpe directo suelen ser el mecanismo, pero tenga cuidado con un conductor reumatológico subyacente.
Tenga cuidado al colocar agujas debido al riesgo de infección. Trate de administrar de forma conservadora si es posible.
Examen:
- Bursitis prerrotuliana: hinchazón superficial dolorosa, fluctuante y cálida. Intente distinguirla clínicamente de un derrame.
- La bursitis infrapatelar profunda es mejor para ocultarse e identificarse clínicamente: dolor a la palpación justo proximal a la tuberosidad tibial e hinchazón focal profunda al tendón de la rótula si es grande.
- Se percibe una flexión limitada de la rodilla debido a la ‘tensión’, pero a menudo objetivamente el paciente tiene un ROM razonable con estímulo o distracción.
- Busque signos de infección local como celulitis, herida, ruptura de la piel por punción.
- Si no hay una sobrecarga clara o una causa traumática, examine la articulación y explore el historial de otras causas inflamatorias (p. ej., AR, gota, etc.).
Figura 13
Entesopatía del tendón rotuliano
La tendinopatía rotuliana distal o de inserción es mucho menos común que la proximal.
En la figura 15, vemos una presentación entesopática clásica con cambios corticales y bursales en la tuberosidad tibial en un paciente con espondilitis anquilosante.
En grupos reumatológicos ‘en riesgo’, tenga en cuenta una causa inflamatoria del dolor del tendón rotuliano de inserción.
Los pacientes pueden tener síntomas de rodilla unilaterales o bilaterales y descubrir que los AINE modifican significativamente el dolor y dependen de ellos para tener una mejor calidad de vida. Resistente al enfoque tradicional de ‘programa de carga’ para la tendinopatía.
También puede ocurrir en adolescentes (p. ej., artritis juvenil relacionada con entesitis), así que tenga en mente que no TODO el dolor de la tuberosidad tibial en este grupo es la enfermedad de Osgood-Schlatters. La figura 14 a continuación es una excelente herramienta desarrollada por Paul Kirwan para ayudar a identificar a las personas con espondiloartropatía.
Figura 14 (Kirwan, 2019)
Examen:
- Es sospechoso el dolor a la palpación de la tuberosidad tibial y la inflamación local de los tejidos blandos alrededor del tendón y la bursa infrapatelar.
- Derrame de la articulación de la rodilla y sinovitis concurrentes.
- Examine otras articulaciones pequeñas y entesis (p. ej., tendón de Aquiles y fascia plantar): busque signos de articulaciones axiales/SI, incluido el dolor glúteo reproducible.
Figura 15
quiste parameniscal
Se ve más comúnmente en la línea de la articulación lateral, pero en las figuras 16 y 17 vemos un enorme quiste con múltiples separaciones enterrado en la almohadilla de grasa de Hoffa derivado de un desgarro del menisco lateral del cuerno anterior.
En este caso, el quiste había desaparecido casi por completo, ¿o tal vez descomprimido? – cuando se trajo de vuelta unas semanas más tarde para la aspiración guiada por EE. UU.
El paciente puede describir una pérdida incómoda de extensión clínicamente disfrazada de pinzamiento de la almohadilla grasa, pero también puede tener otros síntomas meniscales mecánicos más “clásicos”.
Esto potencialmente necesita una resonancia magnética para evaluar la patología subyacente del menisco.
Examen:
- Derrame relacionado con el desgarro del menisco (poco probable en el pinzamiento de la almohadilla de grasa).
- Incómoda “plenitud” o hinchazón en la bolsa infrarrotuliana medial o lateral, evaluada con la rodilla en flexión parcial.
- Bloqueo esponjoso doloroso a extensión pasiva terminal de rodilla.
- Si su batería de pruebas de menisco es positiva, esto aumenta la sensibilidad para un desgarro.
Figura 16
Figura 17
plica medial
A menudo se considera un “diagnóstico de basura”; en parte porque históricamente se le ha culpado con demasiada frecuencia por el dolor retropatelar o parapatelar medial antes de evaluar y descartar causas mucho más comunes, pero es cierto que ocasionalmente pueden inflamarse y ser sintomáticos.
La figura 18 muestra una plica engrosada visible en la ecografía.
Los casos confirmados que he visto han sido principalmente en ciclistas.
El paciente puede describir un enganche o chasquido doloroso predecible, en particular cuando el mecanismo extensor está bajo carga a través de la flexión activa.
Considere en casos de lo que parece ser ‘PFP’ recalcitrante.
Examen:
- Derrame leve, quejumbroso.
- Sensibilidad o banda engrosada palpable en la bolsa pararrotuliana medial.
- Se siente un chasquido incómodo en la parte media de la rótula al ponerse en cuclillas o en un ángulo de flexión constante de la rodilla al llevar la articulación a través del rango pasivo.
- El deslizamiento pasivo de la rótula medial suele ser provocador.
- Prueba de tartamudeo positiva.
Figura 18 (Paczesny & Kruczynski, 2009)
Terminando
Este blog describió causas poco comunes de AKP. Aunque algunas de estas condiciones son raras, espero que lo haya encontrado informativo y clínicamente útil. Si desea obtener más información sobre la evaluación y el manejo del dolor anterior de la rodilla, consulte la guía de Claire Patella. Masterclass sobre Dolor Patelofemoral.
