Jana de Brandt,1 Rosanne JHCG Pekín,2 joe chiles,3 Mateo Maddocks,4 feliz-lynn n mcdonald,3 Escuelas Annemie MWJ,2 André Nyberg1
1Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Comunitaria y Rehabilitación, Sección de Fisioterapia, Universidad de Umeå, Umeå, Suecia; 2Departamento de Medicina Respiratoria, Facultad de Nutrición e Investigación Traslacional en Metabolismo de NUTRIM, Centro Médico de la Universidad de Maastricht+, Maastricht, Países Bajos; 3División de Medicina Pulmonar, Alergia y Cuidados Críticos, Departamento de Medicina, Universidad de Alabama en Birmingham, Birmingham, AL, EE. UU.; 4Instituto Cicely Saunders de Cuidados Paliativos, Políticas y Rehabilitación, King’s College London, Londres, Reino Unido
Correspondencia: Jana De Brandt, Sección de Fisioterapia, Departamento de Medicina Comunitaria y Rehabilitación, Facultad de Medicina, Universidad de Umeå, Umeå, 901 87, Suecia, Tel +32 477 73 98 11, Correo electrónico [email protected]
Resumen: La caquexia es una manifestación extrapulmonar comúnmente observada pero frecuentemente desatendida en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La caquexia es un síndrome multifactorial caracterizado por una pérdida severa de peso corporal, músculo y grasa, así como por un aumento del catabolismo proteico. La caquexia de la EPOC supone una gran carga para los pacientes (p. ej., mayor riesgo de mortalidad y carga de la enfermedad, capacidad de ejercicio y calidad de vida reducidas) y el sistema sanitario (p. ej., mayor número, duración y coste de las hospitalizaciones). La etiología de la caquexia de la EPOC implica una interacción compleja de factores modificables y no modificables (p. ej., tabaquismo, hipoxemia, hipercapnia, inactividad física, desequilibrio energético y exacerbaciones). Es necesario abordar estos factores modificables para prevenir y tratar la caquexia por EPOC. La suplementación nutricional oral combinada con entrenamiento físico debe ser el principal enfoque de tratamiento multimodal. Se puede considerar agregar un agente farmacológico en algunos, pero no en todos, los pacientes con caquexia por EPOC. Los médicos y los investigadores deben utilizar medidas longitudinales (p. ej., pérdida de peso, pérdida de masa muscular) en lugar de medidas transversales (p. ej., índice de masa corporal bajo o índice de masa libre de grasa) cuando sea posible para evaluar a los pacientes con caquexia por EPOC. Por último, en futuras investigaciones, se recomienda encarecidamente un fenotipado más detallado de los pacientes caquécticos para permitir una mejor comparación de los pacientes incluidos entre los estudios, estudios longitudinales prospectivos y un mayor enfoque en el impacto de las exacerbaciones y el papel de los biomarcadores en la caquexia de la EPOC.
Palabras clave: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, músculo, pérdida de peso, nutrición, rehabilitación pulmonar
Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad respiratoria común, prevenible e irreversible acompañada de manifestaciones extrapulmonares que impactan significativamente en la morbilidad y mortalidad.1 La caquexia es frecuente en muchas enfermedades crónicas (p. ej., cáncer, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca crónica)2 y es una importante manifestación extrapulmonar observada en pacientes con EPOC.2–4 En la EPOC, la caquexia es un síndrome multifactorial caracterizado por una pérdida severa de peso corporal, músculo y grasa, así como por un aumento del catabolismo proteico.5 Se estima que 1,4 millones de pacientes con EPOC en Europa sufren de caquexia;2,4 estos pacientes tienen un riesgo de mortalidad de 2 a 3 veces mayor3,4 y padecen una mayor carga de enfermedad (p. ej., función pulmonar reducida3,6,7 o más enfisema)4 que aquellos sin caquexia. Además de su impacto en los pacientes, la caquexia supone una mayor carga para el sistema sanitario en términos de número, duración y coste de las hospitalizaciones.8,9 El considerable impacto de la caquexia por EPOC en los pacientes y el sistema de salud destaca la relevancia clínica del síndrome de caquexia por EPOC y subraya la necesidad de mejorar la prevención y el tratamiento.
En la última década, varios grupos de trabajo internacionales centrados en enfermedades crónicas y cáncer propusieron definiciones de caquexia para facilitar el diagnóstico y el tratamiento (Figura 1).5,10–12 Sin embargo, las comunidades respiratorias científicas y clínicas no han incorporado sistemáticamente el diagnóstico y el tratamiento de la caquexia en pacientes con EPOC en la investigación y la práctica.3 Este descuido ha llevado a una subestimación de la prevalencia ya un manejo clínico subóptimo o descuidado del síndrome de caquexia por EPOC. Es necesario comprender los factores que contribuyen a la caquexia de la EPOC para conceptualizar estrategias efectivas de prevención y tratamiento. Por lo tanto, el objetivo principal de esta revisión narrativa es proporcionar una actualización de la evidencia científica actual sobre la etiología, la evaluación y el tratamiento de la caquexia en la EPOC. Además, se proporcionan recomendaciones para la práctica clínica y direcciones futuras para la investigación. Dada la variabilidad en la definición de caquexia (Figura 1), es importante señalar que esta revisión cubre un amplio espectro de pacientes y no se limita a una única definición de caquexia por EPOC.
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Figura 1 Resumen gráfico de los criterios publicados para diagnosticar la caquexia en pacientes con EPOC. Dada la variabilidad en la definición de caquexia, es importante señalar que esta revisión cubre un amplio espectro de pacientes y no se limita a una sola definición de caquexia por EPOC. Para criterios de diagnóstico específicos y valores de corte, los autores se refieren a las publicaciones de Evans (2008), Muscaritoli (2010), Schols (2014) y McDonald (2019). Criterios de precaquexia = ligera; Criterios de caquexia = oscuro. *En los casos en que no se pueda documentar la pérdida de peso, un índice de masa corporal (IMC) <20 kg/m2 es suficiente. Basado en Evans (2008), la fatiga se interpreta como el cansancio físico y/o mental resultante del esfuerzo y la incapacidad para continuar el ejercicio a la misma intensidad con el consiguiente deterioro del rendimiento. Según Evans (2008) y Muscaritoli (2010), la anorexia o los síntomas relacionados con la anorexia se interpretan como una ingesta limitada de alimentos o falta de apetito. Según Evans (2008) y Muscaritoli (2010), la histoquímica anormal se interpreta como marcadores inflamatorios elevados, aunque también puede haber anemia o albúmina sérica baja. Creado con BioRender.com. abreviaturas: PCR, proteína C reactiva; FFMI, índice de masa magra; IMC, índice de masa corporal; mes, meses. |
EPOC Caquexia
Diagnóstico y fenotipo clínico
En los 15 años transcurridos desde que Evans et al publicaron su definición consensuada de caquexia,11 la investigación sobre el diagnóstico y la presentación de la caquexia en la EPOC, incluida la importancia del tratamiento de las condiciones comórbidas, ha evolucionado significativamente. Sin embargo, la caquexia de la EPOC todavía se caracteriza principalmente mediante mediciones antropométricas transversales que están fácilmente disponibles en los consultorios clínicos. El índice de masa corporal (IMC) bajo y el índice de masa libre de grasa (FFMI) bajo se han reconocido durante mucho tiempo como factores de riesgo de aumento de la mortalidad en pacientes con EPOC;13,14 sin embargo, los pacientes con EPOC que experimentan pérdida de peso, incluso entre los que tienen sobrepeso u obesidad, tienen un mayor riesgo de muerte en comparación con aquellos con peso estable.4 Por lo tanto, es importante reconocer que, a pesar de que el paciente clásicamente caquéctico se considera con un peso muy bajo, la caquexia puede desarrollarse en pacientes con EPOC en todo el espectro del IMC.4 Por esta razón, las medidas transversales de IMC y FFMI a menudo son inferiores a las medidas longitudinales de pérdida de peso corporal y masa libre de grasa (FFM) para predecir la mortalidad.3
La detección de la caquexia por EPOC puede ser tan sencilla como el seguimiento del peso de un paciente en las visitas clínicas; el control activo de las tendencias de peso a lo largo del tiempo es esencial, incluso entre los pacientes con obesidad. Sin embargo, en pacientes obesos, la pérdida de peso involuntaria puede aplaudirse en lugar de reconocerse como un presagio de peores resultados. Dos grandes estudios han encontrado que la categoría de IMC (normal, sobrepeso u obesidad) es un modificador del riesgo de mortalidad entre los pacientes con caquexia por EPOC.4,15 Sin embargo, varios otros estudios de la EPOC no han mostrado un aumento estadísticamente significativo de la contribución a la mortalidad de la categoría de IMC por encima de la asociada con la pérdida de peso.3,14,dieciséis El control simultáneo de la pérdida de FFM es esencial ya que los pacientes pueden perder FFM independientemente del IMC.dieciséis La medición de la FFM generalmente requiere técnicas como la absorciometría dual de rayos X (DXA) y la impedancia bioeléctrica (BIA), que a menudo se usan en la investigación pero generalmente no son accesibles en las clínicas pulmonares.17,18
El control rutinario de la composición corporal para la caquexia está más desarrollado en el cáncer, donde los pacientes reciben con frecuencia exploraciones de todo el cuerpo. Los estudios de caquexia por cáncer normalmente se basan en la evaluación de la masa muscular en las vértebras L3, que normalmente no está disponible en las tomografías computarizadas (TC) de tórax en la EPOC diseñadas para detectar anomalías pulmonares. Sin embargo, el área del músculo pectoral (PMA) y la masa muscular del primer nivel lumbar (L1) se pueden medir en tomografías computarizadas de tórax, que comúnmente se adquieren durante hospitalizaciones agudas o como parte de un programa de detección de cáncer de pulmón en pacientes con EPOC.19 La PMA tiene una correlación más alta con la gravedad de la enfermedad de la EPOC y los resultados funcionales que el IMC,20 y la pérdida de PMA se asocia con una mayor mortalidad en pacientes con EPOC.dieciséis La investigación en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas mostró que la masa muscular L1 se correlaciona muy fuertemente (r = 0,90) con la masa muscular L3, que se considera la referencia pero a menudo no es evidente en la TC de tórax, y la pérdida de masa muscular L1 predice la supervivencia general .21 La detección de cambios longitudinales en la FFM con base en la PMA o la masa muscular L1 en tomografías computarizadas de tórax de rutina es factible. Un gran estudio de PMA longitudinal en más de 10 000 fumadores y exfumadores demostró un mayor riesgo de mortalidad independientemente del IMC inicial y la gravedad de la enfermedad, lo que indica que las terapias dirigidas al mantenimiento de los músculos pueden ser beneficiosas al principio del curso de la enfermedad.dieciséis
Los estudios clínicos indican que los pacientes con caquexia por EPOC sufren una enfermedad más grave en términos de resultados de funcionamiento pulmonar y físico en comparación con aquellos sin caquexia. Más específicamente, los pacientes con caquexia por EPOC tienen peor obstrucción de las vías respiratorias3,4,7,13,14,22y deterioro más severo en la capacidad de ejercicio3,23 y resultados funcionales como la distancia recorrida y la fuerza de prensión manual.24,25 Además, la caquexia es más prevalente en pacientes con enfisema más extenso en la TC. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la caquexia puede desarrollarse en pacientes con EPOC sin enfisema.26
Además, los componentes multifactoriales de la caquexia de la EPOC contribuyen a aumentar la probabilidad de otras manifestaciones extrapulmonares en pacientes caquécticos o en riesgo de volverse caquécticos. Por ejemplo, metabólicamente, los pacientes con EPOC y caquexia tienen una inflamación elevada y resistencia a la hormona del crecimiento en comparación con los pacientes no caquécticos.6,27,28 mientras que la presencia de resistencia a la insulina en pacientes caquécticos sigue siendo discutible.6,29 Además, bajo peso corporal (definido como IMC <21 kg/m2) también se ha asociado con una mayor probabilidad de informar síntomas de depresión en pacientes con EPOC.30,31 Por el contrario, no se ha informado un mayor riesgo de síntomas de ansiedad.30,32
En general, los pacientes con EPOC y caquexia (definida como masa muscular baja) parecen tener una peor calidad de vida que los pacientes sin caquexia;20,24,33 sin embargo, algunos estudios no han reportado esta asociación.3,32
Mecanismos fisiopatológicos y etiología de la caquexia en la EPOC
Mecanismos fisiopatológicos
Los desencadenantes moleculares y los mecanismos que contribuyen a la pérdida de peso y de masa muscular en la caquexia por EPOC se han vuelto cada vez más evidentes en la última década. Proporcionamos un breve resumen aquí, ya que estos mecanismos han sido revisados en detalle en otro lugar.27,34–36
La inflamación y el estrés oxidativo/nitrosativo son desencadenantes bien establecidos de la atrofia muscular y la disfunción en la caquexia27,37 que catalizan un desequilibrio en el recambio de proteínas y mionucleares, lo que lleva a la pérdida de peso y músculo (atrofia) en pacientes caquécticos con EPOC.27,34 Se incrementa la degradación de proteínas,34 con un aumento compensatorio en la síntesis de proteínas.38 Además, los pacientes caquécticos con EPOC tienen una pérdida más pronunciada de la capacidad muscular oxidativa…
