Resumen
Fondo
La oxigenoterapia nasal de alto flujo (HFNC) puede ser un apoyo ventilatorio atractivo de primera línea en pacientes con COVID-19. Sin embargo, el uso de HNFC para el manejo de pacientes con COVID-19 y los factores de riesgo de falla de HFNC aún no se han determinado.
Métodos
En este estudio retrospectivo, incluimos a todos los pacientes consecutivos con COVID-19 ingresados en nuestra unidad de cuidados intensivos (UCI) en la primera (marzo-mayo de 2020) y la segunda (agosto de 2020-febrero de 202) olas pandémicas francesas. Se excluyeron los pacientes con limitaciones para la intubación. El fracaso de la CNFA se definió como la necesidad de intubación después del ingreso en la UCI. El impacto del uso de HFNC se analizó en toda la cohorte y después de construir una puntuación de propensión. Los factores de riesgo para la falla de HNFC se identificaron a través de un modelo de Cox de causa específica dependiente del tiempo histórico. La capacidad del índice ROX de 6 h para detectar fallas de HFNC se evaluó generando una curva característica operativa del receptor (ROC).
Resultados
Se incluyeron 200 pacientes: se utilizó HFNC en 114 (57 %) pacientes, ventilación no invasiva en 25 (12 %) pacientes y 145 (72 %) pacientes fueron intubados con una mediana de retraso de 0 (0-2) días después de la UCI admisión. En general, 78 (68%) pacientes tuvieron falla de HFNC. Los pacientes con falla de HFNC tuvieron una tasa de mortalidad en la UCI más alta (34 vs. 11 %, p = 0,02) que los que no la tenían. En el momento del punto de referencia de 48 y 72 h, puntuación SAPS-2, extensión de las anomalías de la tomografía computarizada > 75 % y duración de la HFNC (cociente de riesgo específico de causa (CSH) = 0,11, IC del 95 % (0,04–0,28), por + 1 día , p < 0,001 a las 48 h y CSH = 0,06, IC del 95 % (0,02-0,23), por + 1 día, p < 0,001 a las 72 h) se asociaron con el fracaso de la CNAF. El índice ROX a las 6 h fue más bajo en pacientes con falla de la CNAF, pero no pudo predecir de manera confiable la falla de la CNAF con un área bajo la curva ROC de 0,65 (IC del 95 % (0,52–0,78), p = 0,02). En la cohorte emparejada, el uso de CNFA se asoció con un menor riesgo de intubación (CSH = 0,32, IC del 95 % (0,19–0,57), p < 0,001).
Conclusiones
En pacientes críticos con COVID-19, mientras que el uso de HFNC como soporte ventilatorio de primera línea se asoció con un menor riesgo de intubación, más de la mitad de los pacientes tuvieron falla de HFNC. Los factores de riesgo para el fracaso de la HFNC fueron la puntuación SAPS-2 y la extensión de las anomalías de la tomografía computarizada > 75 %. El riesgo de falla de HFNC no se pudo predecir mediante el índice ROX de 6 h, pero disminuyó después de una duración de HFNC de 48 h.
Fondo
Desde diciembre de 2019, un coronavirus emergente Sars-CoV-2 es responsable de la pandemia mundial de la enfermedad por coronavirus 19 (Covid-19) [1]. Hasta dos tercios de los pacientes hospitalizados con COVID-19 desarrollaron neumonía grave, lo que requirió su ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) [2, 3].
El soporte ventilatorio es un punto clave en el manejo de pacientes críticos con COVID-19 [4, 5]. Si bien la oxigenoterapia con cánula nasal de alto flujo (HFNC) se ha descrito como el soporte ventilatorio más común en pacientes con COVID-19 en China [6] y se ha sugerido que el uso de HFNC podría estar asociado con una tasa de intubación más baja en la primera ola pandémica [7,8,9,10]HFNC se usó en solo el 19% de los pacientes con COVID-19 ingresados en la UCI [11]debido al potencial las recomendaciones iniciales, advirtiendo del riesgo potencial de aerosolización que podría haber aumentado el riesgo de contaminación para los trabajadores de la salud. [12, 13].
A partir de entonces, se ha demostrado que el riesgo de aerosolización con HFNC fue similar al de la oxigenoterapia estándar. [5, 14] y menor que con ventilación no invasiva (VNI) [5]y se ha sugerido que HFNC sea el soporte ventilatorio de primera línea en pacientes con COVID-19 con insuficiencia respiratoria aguda para las siguientes olas pandémicas [5]. Además, los factores de riesgo para el fracaso de HFNC han sido escasamente estudiados todavía. [6, 10, 15, 16]aunque en estos pacientes se han notificado hasta más del 50% de fracasos de la CNAF [6, 8,9,10,11, 15, 16] y se asoció con una mayor mortalidad [15]. En concreto, aunque el índice ROX, calculado como el cociente oximetría de pulso/fracción inspirada de oxígeno (SpO2/FiO2) sobre la frecuencia respiratoria [17, 18]ha demostrado ser un predictor fiable del fracaso de HFNC o del destete de HFNC [19] en pacientes sin COVID-19, queda por establecer su capacidad para predecir el fracaso de la HFNC en pacientes con pacientes con COVID-19 [10, 16]. Por lo tanto, nuestro objetivo en este estudio fue evaluar el uso de HFNC como soporte ventilatorio de primera línea en pacientes críticos con COVID-19.
Métodos
Este estudio retrospectivo se realizó en una UCI de 24 camas de un hospital universitario francés. El estudio fue aprobado por el comité de ética de la Société de Réanimation de Langue Française (CE SRLF 20–72). Se renunció al consentimiento informado, pero se informó a todos los pacientes o familiares acerca del estudio. El estudio cumplió con las pautas de declaración de Fortalecimiento de los informes de estudios observacionales en epidemiología (STROBE).
Incluimos a todos los pacientes consecutivos con neumonía grave por COVID-19 ingresados en nuestra UCI en la primera (marzo-mayo de 2020) y la segunda (agosto de 2020-febrero de 2021) oleadas pandémicas francesas. Todos los pacientes requirieron al menos 5 l/min de flujo de oxígeno para lograr una saturación de oxígeno arterial ≥ 92 %, administrado a través de una mascarilla facial sin reinhalación. Todos los pacientes tuvieron un ensayo de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real positivo para SARS-CoV-2 en hisopos nasales o muestras pulmonares. La vacunación contra COVID-19 aún no había comenzado durante el período de estudio. Se excluyeron todos los pacientes con una decisión de retirar la terapia de soporte vital, incluidas las órdenes de no intubar.
Manejo ventilatorio y mediciones respiratorias
En pacientes con HFNC (Optiflow®, Fisher and Paykel, Healthcare), el oxígeno se humedeció mediante un humidificador calentado y luego se aplicó de forma continua a través de cánulas binasales de gran calibre. El caudal de gas se fijó en 60 L/min. La FiO2 se fijó inicialmente al 100 % y luego se ajustó para mantener la SpO2 ≥ 92% y no superior al 96% [5]. La HFNC siempre se usó como soporte ventilatorio de primera línea y se administró durante todo el día hasta que los pacientes se recuperaron o cumplieron con los criterios de intubación. El índice ROX se calculó seis horas después del inicio de la CNAF, ya que se ha demostrado que los pacientes con un índice ROX a las 6 h ≥ 4,88 tenían menos probabilidades de ser intubados, mientras que los pacientes con un índice ROX a las 6 h < 3,47 tenían más probabilidades de tener falla HFNC [20].
La VNI se realizó con un ventilador de UCI con modo VNI (CARESCAPE R860, GE Healthcare, Chicago, Il, EE. UU. o EVITA Infinity V500, Dräger, Antony, Francia). El nivel inicial de presión de soporte se fijó en 8 cmH2O y luego se ajustó para obtener un volumen corriente de alrededor de 6 ml/kg de peso corporal previsto. El nivel de presión positiva al final de la espiración se fijó entre 5 y 12 cmH2O y FiO2 se ajustó para mantener la SpO2≥ 92% y no superior al 96% [5]. La NIV se utilizó como soporte ventilatorio de primera línea en pacientes no tratados con HFNC, o como soporte ventilatorio de segunda línea después de HNFC para la oxigenación de los pacientes antes de la intubación.
La indicación de intubación quedó a criterio del médico tratante en base a los criterios de intubación utilizados en nuestra UCI durante el período de estudio: (i) frecuencia respiratoria > 40 respiraciones/min, (ii) aparición o no mejoría de signos de alta carga de trabajo de los músculos respiratorios, (iii) aparición de abundantes secreciones traqueales, (iv) una SpO2< 90% durante más de cinco minutos sin disfunción técnica y/o (v) acidosis respiratoria con un pH < 7,35. Después de la intubación, todos los pacientes fueron colocados en una posición semi-recostada de 45 grados y ventilados mecánicamente en modo de control de volumen asistido o en modo de control de volumen regulado por presión. El volumen corriente se fijó en 6 ml/kg de peso corporal previsto. La frecuencia respiratoria y la relación tiempo inspiratorio/espiratorio se ajustaron para prevenir la acidosis respiratoria y evitar la hiperinsuflación dinámica. El nivel de presión positiva al final de la espiración se ajustó para alcanzar una presión de meseta máxima de 30 cmH2O con una presión de conducción máxima de 15 cmH2O [21] y FiO2se ajustó para mantener…
