Un manual detallado de un especialista para evaluar el dolor crónico en la zona lumbar

El dolor de espalda baja es una de las razones principales por las cuales las personas consultan a los médicos generales y fisioterapeutas. Aunque algunos dolores lumbares tienen una causa evidente, a menudo no se identifica una lesión aguda y el dolor persiste más allá del tiempo de curación habitual. Cuando el dolor persiste por más de tres meses y no tiene una causa específica identificable, se lo denomina «lumbalgia crónica». El proceso de evaluación del dolor lumbar persistente requiere un enfoque multidimensional que considera factores más allá de la función física de la espalda, como las estrategias de afrontamiento y los factores de riesgo psicológico. El objetivo principal es identificar los componentes clave del dolor para diseñar un tratamiento personalizado. En esta publicación, analizaremos la metodología del Dr. Kevin Wernli para evaluar el dolor lumbar persistente.

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Evaluación basada en relatos

La parte subjetiva de la evaluación implica comprender la historia del paciente, establecer sus metas y expectativas, identificar los factores psicosociales de riesgo y sugerir derivaciones adecuadas.

Resultados medibles

Para empezar, ciertas medidas como el Cuestionario de detección del dolor musculoesquelético de Örebro (ÖMPSQ) y la Escala funcional específica del paciente (PSFS) pueden ser valiosas. El ÖMPSQ detecta riesgos relacionados con la discapacidad a largo plazo, mientras que el PSFS evalúa la capacidad de los pacientes para participar en actividades específicas. Estos resultados pueden señalar áreas que necesitan mayor análisis.

Experiencia con el dolor

El dolor es una vivencia compleja, por lo que es fundamental entender la experiencia del paciente, incluyendo la evolución del dolor, su inicio y cómo afecta la vida cotidiana. Las preguntas pueden abordar aspectos como:

  • «Hábleme de su experiencia»: preguntas abiertas como esta pueden revelar detalles valiosos que el paciente de otra manera no mencionaría.
  • «¿Cómo empezó el dolor? ¿Qué otros factores estaban presentes en ese momento?»: A veces hay un desencadenante claro del dolor, como levantar objetos pesados. Sin embargo, en muchos casos no hay un desencadenante evidente, por lo que se deben explorar otros factores de riesgo concurrentes, como la falta de sueño y altos niveles de estrés.
  • «¿Cómo afecta este dolor a su vida actualmente?»: Una parte significativa de la carga del dolor está relacionada con las actividades que se ven limitadas. Por lo tanto, es crucial comprender el impacto que el dolor ha tenido en la vida del paciente para priorizar el plan de tratamiento.

Dolor y evaluación psicosocial

Una vez comprendida la experiencia general del dolor del paciente, se examinará de cerca su experiencia de dolor y su dimensión psicosocial. Se explorarán aspectos como:

  • Ubicación del dolor.
  • Factores que agravan o alivian el dolor.
  • Creencias sobre el dolor: Es crucial comprender las creencias del paciente sobre las causas del dolor y sus implicaciones a largo plazo.
  • Formas de afrontar el dolor: se refiere a cómo los pacientes modifican su comportamiento debido al dolor de espalda, como limitar o evitar ciertas actividades por completo.
  • Impacto en el estado emocional: el dolor crónico suele asociarse con ansiedad y depresión en una interacción probablemente bidireccional.
  • Contexto social: se analizan las relaciones sociales, el apoyo recibido y los factores estresantes en la vida del paciente (por ejemplo, eventos como divorcios).
  • Situación laboral: Considera aspectos como posturas de trabajo, movimientos requeridos y factores estresantes laborales.
  • Estilo de vida: Factores relacionados con el estilo de vida como el sueño, la alimentación y las rutinas de cuidado personal.

Observaciones clave

Así como en cualquier evaluación de dolor lumbar, es crucial identificar signos de alerta como el síndrome de cola de caballo, cáncer, infecciones y otras causas sistémicas del dolor.

Metas y expectativas

Para concluir la parte subjetiva, es importante que el paciente comparta sus metas y expectativas respecto a la terapia física. ¿Qué objetivos desean alcanzar? ¿Qué enfoque de tratamiento prefieren? ¿Cuál sería su timeline de recuperación? Se busca alinear el plan de tratamiento propuesto con las preferencias y expectativas del paciente. Aunque a veces puede surgir discrepancias, especialmente en torno al uso de terapias manuales, es fundamental encontrar un equilibrio entre las estrategias pasivas y activas de tratamiento para abordar eficazmente el dolor crónico. Mantener una comunicación abierta y educar al paciente sobre las opciones disponibles es esencial para mantener una relación terapéutica efectiva.

Evaluación objetiva

La fase objetiva de la evaluación del dolor lumbar crónico debe incorporar principios subjetivos. Durante el examen de diversos movimientos y posturas, también se consultará a los pacientes sobre sus percepciones y sensaciones al realizar dichas acciones («Esto se siente inseguro», «siento rigidez en la espalda», etc.). En esta etapa, se comienza el proceso educativo a través de «experimentos conductuales», donde se observa cómo diferentes movimientos afectan la experiencia de dolor del paciente.

Evaluación en posición sentada

La evaluación inicial se centra en la postura sentada, identificando posibles asimetrías entre el lado izquierdo y derecho, estrategias compensatorias (por ejemplo, mantener una postura rígida) y patrones de respiración (por ejemplo, respiración superficial). En el siguiente video extraído de su Práctico, el Dr. Wernli demuestra cómo esta evaluación se combina con la educación del paciente:



Evaluación en posición sentada y de pie

La habilidad de sentarse y ponerse de pie de manera correcta es una tarea fundamental para muchos pacientes. Observamos cómo realizan estos movimientos, si necesitan apoyo adicional, si intentan mantener una postura erguida y si distribuyen el peso de forma equitativa entre ambas piernas. Vea la demostración del Dr. Wernli sobre esta evaluación en un fragmento de su Práctico:



En casos apropiados, también se puede evaluar la capacidad de realizar una sentadilla con una sola pierna modificada, donde una pierna se extiende hacia adelante para brindar soporte, mientras que la pierna de apoyo ejecuta el movimiento. Durante esta evaluación, se analiza tanto la calidad del movimiento como la capacidad de carga de cada pierna, junto con cualquier síntoma relevante.

Evaluación en bipedestación

El examen de pie comienza observando la postura en busca de simetría en la distribución del peso, estrategias compensatorias y niveles de dolor. Posteriormente, se realiza una evaluación básica del rango de movimiento, abarcando flexión, extensión, inclinación lateral y rotación. Durante estos movimientos, se registran tanto el rango de movimiento como las sensaciones reportadas por el paciente.

Evaluación neurológica y pruebas específicas

En todos los pacientes con dolor lumbar, es esencial realizar un examen neurológico básico que incluya la evaluación de miotomas, reflejos y sensibilidad. Pruebas como la elevación de la pierna extendida y su sensación son también importantes para evaluar la función neuronal.

Evaluación de la marcha y levantamiento de objetos

Al observar la marcha, se buscan desviaciones significativas como asimetrías en el patrón de movimiento y alteraciones en el balanceo de los brazos. La evaluación del levantamiento y flexión puede extenderse a incluir llevar una carga real para evaluar cómo responde el paciente. Vea a continuación un fragmento de su Práctico, donde el Dr. Wernli muestra cómo evaluar el levantamiento de objetos:



Conclusión

La evaluación del dolor lumbar persistente requiere un enfoque integral que examine los posibles desencadenantes del dolor y la movilidad del paciente. Dichas evaluaciones a menudo requieren una comunicación amplia, ya que se exploran influencias como los factores de riesgo psicosocial y las estrategias de afrontamiento comportamentales. También es fundamental comprender qué es prioritario para los pacientes, con el fin de asegurar que el tratamiento propuesto sea relevante y significativo para ellos.

Para obtener una guía paso a paso sobre cómo evaluar el dolor crónico en la zona lumbar, consulte al especialista en fisioterapia. Acceda a la práctica completa del Dr. Wernli AQUÍ.

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