Resumen
Objetivo
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una enfermedad aguda y crítica entre niños y adultos, y estudios previos han demostrado que la administración de corticosteroides sigue siendo controvertida. Por lo tanto, se realizó un metanálisis de ensayos controlados aleatorios (ECA) para evaluar la seguridad y eficacia de los corticosteroides..
Métodos
Los ECA que investigaron la seguridad y la eficacia de los corticosteroides en el SDRA se buscaron en bases de datos electrónicas (Embase, Medline y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados). El resultado primario fue la mortalidad a los 28 días. La heterogeneidad se evaluó mediante la prueba de Chi cuadrado y yo2 con el nivel de inspección de 0.1 y 50%, respectivamente.
Resultados
Catorce ECA (n = 1607) se incluyeron para el análisis. Se encontró que los corticosteroides reducen el riesgo de muerte en pacientes con ARDS (riesgo relativo (RR) = 0,78, intervalo de confianza (IC) del 95 %: 0,70–0,87; PAGS<0,01). Además, no se observaron eventos adversos significativos, en comparación con el placebo o la terapia de apoyo estándar. Un análisis de subgrupos adicional mostró que las variables, como los adultos (RR = 0,78; IC del 95 %: 0,70–0,88; PAGS< 0,01), no COVID-19 (RR = 0,71; IC 95 %: 0,62–0,83; PAGS< 0,01), metilprednisolona (RR = 0,70; IC 95 %: 0,56–0,88; PAGS< 0,01) e hidrocortisona (RR = 0,79; IC 95 %: 0,63–0,98; PAGS= 0,03) se asociaron con la mortalidad a los 28 días entre los pacientes que usaron corticosteroides. Sin embargo, no se encontró asociación con respecto a los niños (RR = 0,21; IC 95%: 0,01–4,10; PAGS= 0,30).
Conclusión
El uso de corticosteroides es un enfoque eficaz para reducir el riesgo de muerte en pacientes con ARDS. Sin embargo, este efecto está asociado con la edad, las enfermedades no relacionadas con la COVID-19 y el uso de metilprednisolona e hidrocortisona. Por lo tanto, la evidencia sugiere que los pacientes con edad ≥ 18 años y sin COVID-19 deben ser alentados durante el tratamiento con corticosteroides. Sin embargo, debido a las diferencias sustanciales en el uso de corticosteroides entre estos estudios, aún quedan dudas con respecto a la dosis, el agente corticosteroide óptimo y la duración del tratamiento en pacientes con ARDS.
Introducción
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una afección grave, que se caracteriza por hipoxemia refractaria causada por diversos factores y suele ser secundaria a una variedad de enfermedades pulmonares o afecciones extrapulmonares, como neumonía, ahogamiento y sepsis no pulmonar. [1]. Podría provocar insuficiencia respiratoria, enfermedades graves e incluso la muerte, especialmente en los niños. [2,3]. Un estudio anterior mostró que se estima que el SDRA es prevalente en el 10,4 % de los pacientes que requieren atención en la unidad de cuidados intensivos (UCI) [4]. Aunque la ventilación mecánica y el manejo de líquidos han demostrado su eficacia para el tratamiento del SDRA en la historia reciente, el tratamiento efectivo sigue siendo un desafío, como el volumen corriente, la presión positiva al final de la espiración, la infección avanzada y menos medicamentos. [5,6,7].
El concepto de ARDS fue propuesto por primera vez en 1967 por Ashbaugh et al. [8]. El SDRA se conoce como una respuesta inflamatoria excesiva causada por el daño a las células endoteliales alveolares capilares y las células epiteliales alveolares, lo que resulta en edema intersticial pulmonar. [4]edema alveolar, oclusión de las vías respiratorias y atrofia alveolar [1,9,10,11]. Los corticosteroides fueron considerados como uno de los fármacos terapéuticos potenciales[8] ya que se demostró que el uso temprano de corticosteroides reduce la respuesta inflamatoria sistémica y acelera la recuperación de la infección pulmonar [4]. Esto puede estar relacionado con el papel de los glucocorticoides, que pueden inhibir la síntesis de citoquinas y reducir la proliferación y regulación de células T, macrófagos y otros. [12].
Actualmente, solo entre el 30 y el 35 % de los niños diagnosticados con ARDS reciben esteroides en la práctica clínica. [13]. Sin embargo, en adultos, se han realizado muchos ensayos controlados aleatorios (ECA) con corticosteroides. [14,15]. Desafortunadamente, todavía falta evidencia concluyente y pautas para el uso de corticosteroides en pacientes con ARDS. [16]. Esto puede deberse a los datos contradictorios entre estudios recientes y anteriores. [17,18,19,20,21,22]encontrándose una heterogeneidad significativa entre los resultados de los ECA [18,23,24,25,26,27]. Además, se ha encontrado que la eficacia de los corticosteroides está asociada con varias variables clínicas y, en algunos casos, los corticosteroides no se recomiendan de forma rutinaria. [1,28].
Por lo tanto, la seguridad y la eficacia de los corticosteroides aún no están claras. Por lo tanto, en este estudio realizamos una revisión sistemática y un metanálisis para evaluar la seguridad y la eficacia de la administración de corticosteroides en pacientes con SDRA, en comparación con aquellos sin corticosteroides. Además, también se realizó un análisis de subgrupos de glucocorticoides con respecto a la edad, la etiología, el tipo de corticosteroides y la duración del tratamiento.
material y métodos
Bases de datos y estrategia de búsqueda
El estudio se registró en PROSPERO (CRD42022314505) y se realizó de acuerdo con la declaración PRISMA [29]. Se realizaron búsquedas sistemáticas en Embase, Medline y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (desde 1963 hasta el 15 de marzo de 2022). Los términos, incluyendo corticosteroides, hidrocortisona, metilprednisolona, dexametasona, síndrome de dificultad respiratoria aguda, ARDS y ensayo controlado aleatorio, se buscaron solos o en combinación sin restricción de idioma. Solo se incluyeron estudios en humanos y la estrategia de búsqueda se detalla en los Materiales complementarios.
Criterio de elegibilidad
Los estudios ECA elegibles se buscaron y seleccionaron para el análisis de acuerdo con los criterios de los participantes, las intervenciones, los comparadores, los resultados y el diseño del estudio. Los pacientes eran elegibles si se les diagnosticaba ARDS (según las manifestaciones [8]la Conferencia de Consenso Americano-Europea y las Definiciones de Berlín [3,7]) y edad > 28 días (inicio). La intervención incluyó cualquier tratamiento con corticosteroides y el comparador incluyó atención de apoyo estándar (como ventilación mecánica, antibióticos y reposición de líquidos) y administración de placebo [1].
Dos investigadores independientes (XC y SL) revisaron los títulos y resúmenes de los artículos incluidos. Cualquier discrepancia entre los dos investigadores se resolvió mediante discusión o fue decidida por el tercer investigador (CL). Cuando faltaban los datos de los artículos incluidos, se contactó a los autores correspondientes para obtener los datos. El riesgo de sesgo y la calidad metodológica se evaluaron mediante la herramienta Cochrane Risk of Bias Tool 2.0 [30].
Proceso de recopilación de datos
El resultado primario fue la mortalidad a los 28 días. Se utilizó la mortalidad hospitalaria o en la UCI para calcular la mortalidad combinada a los 28 días, a menos que se informaran las tasas reales de mortalidad a los 28 días o se obtuvieran de los autores principales. [31]. Los resultados secundarios incluyeron mortalidad en la UCI, mortalidad hospitalaria, mortalidad a los 60 días, duración de la estancia en la UCI, duración de la estancia en el hospital y días sin ventilación hasta el día 28. Los eventos adversos incluyeron hiperglucemia y hemorragia gastroduodenal. Se excluyeron los pacientes con enfermedades crónicas que requerían tratamiento prolongado con corticoides e inmunosupresores. Los dos investigadores (XC y SL) recopilaron los datos por separado mediante una tabla estandarizada y cualquier discrepancia se resolvió mediante discusión o decisión del tercer investigador (CL).
Análisis de subgrupos
Se realizó un análisis de subgrupos en las siguientes variables: niños/adultos (niños, < 18 años y > 28 días; adultos, ≥ 18 años); etiología (enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) o no COVID-19); tipo de corticosteroides (hidrocortisona, dexametasona, metilprednisolona, etc.); duración del tratamiento (≤ 7 días, 8–14 días y ≥ 15 días); y dosis de metilprednisolona (alta, > 2 mg/kg/d; baja, ≤ 2 mg/kg/d).
Síntesis de datos
El análisis estadístico se realizó mediante Review Manager, versión 5.4.1 (Colaboración Cochrane) y Stata, versión 16.0 (College Station, Texas, EE. UU.). La heterogeneidad se evaluó mediante el Chi cuadrado (Chi2) prueba…
