Resumen
Introducción: El objetivo de este estudio es presentar una descripción anatomografica de un nuevo abordaje quirúrgico, posibilitando la reconstrucción combinada de lesiones del Ligamento Cruzado Posterior (LCP) y el Complejo Posterolateral (PLC) de la Rodilla, utilizando el abordaje artroscópico, combinado con la técnica de visualización directa. del lecho tibial (INLAY), realizado a través de un único acceso posterolateral extendido. Métodos: se estudiaron diez rodillas de cadáver, simulando un escenario videoartroscópico y el abordaje lateral propuesto. Los parámetros evaluados: (1) estructuras anatómicas involucradas en la expansión del acceso (2) análisis topográfico de la relación entre el músculo poplíteo y la arteria poplítea; (3) identificación de la zona tibial cuadrilateral para fijación bajo visualización directa (INLAY) (4) preservación de la cápsula articular posterior (5) identificación de laceraciones en el haz vasculonervioso de la fosa poplítea. Los análisis se complementaron mediante disecciones posteriores, con el fin de obtener una visualización de los resultados en diferentes perspectivas, y así garantizar una mejor interpretación de los parámetros evaluados. Resultados: en todas las disecciones demostramos la factibilidad de ampliar el acceso lateral, utilizando la topografía del músculo poplíteo, su reparación y posterior retracción permitió crear el espacio necesario para la construcción del túnel tibial en la zona del cuadrilátero, además de funcionar como barrera de protección adicional las estructuras neurovasculares. La preservación de la cápsula articular posterior apoya esta hipótesis. No se observaron laceraciones neurovasculares. Conclusión: el abordaje descrito presentó reproducibilidad para reconstrucciones en lesiones combinadas, permitiendo la realización de todas las etapas de estos procedimientos con un solo acceso, además de combinar todas las ventajas de una técnica INLAY clásica, obteniendo un área adecuada para el posicionamiento del túnel tibial y tensado adecuado del injerto, minimizando así las tasas de fracaso y aflojamiento. El estudio también establece pautas de seguridad, minimizando los riesgos de lesiones iatrogénicas en las estructuras neurovasculares de la fosa poplítea. además de aunar todas las ventajas de una técnica INLAY clásica, obteniendo un área adecuada para el posicionamiento del túnel tibial y un tensado adecuado del injerto, minimizando así las tasas de fracaso y aflojamiento. El estudio también establece pautas de seguridad, minimizando los riesgos de lesiones iatrogénicas en las estructuras neurovasculares de la fosa poplítea. además de aunar todas las ventajas de una técnica INLAY clásica, obteniendo un área adecuada para el posicionamiento del túnel tibial y un tensado adecuado del injerto, minimizando así las tasas de fracaso y aflojamiento. El estudio también establece pautas de seguridad, minimizando los riesgos de lesiones iatrogénicas en las estructuras neurovasculares de la fosa poplítea.
Palabras llave: Ligamento; artroscopia; Rodilla
Introducción
El Ligamento Cruzado Posterior (LCP) actúa como un restrictor primario de la posteriorización de la tibia en relación con el fémur, como lo describe Hughston. [1,2] y como restrictor secundario al varo y la rotación externa [3]. Emerge de una depresión posterior a la superficie intraarticular de la tibia y viaja anteromedialmente a la superficie lateral del cóndilo femoral medial (CFM) [4].
Tradicionalmente dividido en dos haces funcionales: anterolateral (AL) y posteromedial (PM), los cuales tienen comportamientos diferentes según los movimientos de flexión-extensión de la rodilla, teniendo sus fibras anteriores alargadas en flexión y las fibras posteriores alargadas en extensión. [5].
Las estructuras del ligamento colateral peroneo y del compartimento posterolateral (PLC) actúan como un restrictor primario del varo y la rotación externa y desempeñan un papel secundario en la traslación tibial anterior y posterior cuando los ligamentos cruzados están rotos. [6,7].
La asociación de estas lesiones es relativamente común, una serie con 222 casos de lesiones agudas de rodilla mostró que solo 3 (3,5%) eran lesiones aisladas del LCP [8]. Otro estudio afirma que el 60% de las lesiones del LCP están asociadas a alguna lesión del CLP [9]. En cuanto a las lesiones del PLC, las roturas aisladas corresponden solo al 25% de los casos [10].
Dado lo anterior, la asociación de estas lesiones es comúnmente indicada para cirugía, por lo que se han descrito varias técnicas. Las innovaciones recientes en la reconstrucción quirúrgica del LCP se centran en las variables quirúrgicas. Estos incluyen el número de haces reconstruidos (1 frente a 2) y la fijación del injerto en la tibia (túnel transtibial frente a INLAY) [11].
Entre estas variaciones, la mayor controversia permanece sobre la mejor forma de recrear el sitio para la fijación tibial. Las ventajas citadas en la literatura en relación a la técnica transtibial incluyen: baja morbilidad; buena reproducibilidad; no requiere capsulotomía; fácil posicionamiento del paciente y buenos resultados clínicos [12,13].
Quienes abogan por realizar la técnica abierta INLAY citan como beneficios: Mejores resultados biomecánicos, menores riesgos de lesiones neurovasculares y elimina el riesgo de flexión del injerto (killer turn), una de las principales causas de fracaso relacionadas con la técnica Transtibial [14-17].
En cuanto a las reconstrucciones CPL, ya se han descrito diferentes técnicas, entre ellas las técnicas descritas por Stannard [18] y La Prade [19] son los más utilizados en la actualidad.
La complicación más temida de todos estos abordajes ya descritos son las lesiones iatrogénicas de las estructuras neurovasculares involucradas, incluyendo el nervio tibial, el nervio peroneo común, la arteria poplítea y la vena poplítea [20].
La arteria poplítea y el nervio tibial son las estructuras de mayor riesgo durante la reconstrucción del LCP. El haz vascularnervioso se encuentra posterior al cuerno posterior del menisco lateral, con la cápsula articular interpuesta entre las 2 estructuras. [21,22]. El nervio peroneo común es el nervio de mayor riesgo durante la reconstrucción del complejo posterolateral de la rodilla [8].
Aunque el potencial de esta complicación es ampliamente conocido, existen pautas objetivas limitadas para ayudar a los cirujanos a evitar su aparición. Además, la incidencia de estas complicaciones sigue siendo incierta, con pocos datos que demuestren su aparición en las reconstrucciones del LCP. [22].
De esta forma, el conocimiento anatómico de estas estructuras y sus relaciones con las diferentes técnicas son fundamentales para realizar un abordaje quirúrgico seguro.
También destacamos que si bien la literatura es extensa para realizar diferentes abordajes quirúrgicos en reconstrucciones aisladas, se encuentran pocos datos para reconstrucciones combinadas de estos complejos. Además de ser escasos, no existen datos en la literatura que describan el abordaje INLAY con acceso lateral.
En vista de estas observaciones, se planteó la hipótesis de un análisis topográfico de este nuevo abordaje quirúrgico, con el objetivo de demostrar la viabilidad de la combinación de reconstrucción de ambos complejos de ligamentos utilizando un solo abordaje lateral extendido a la región posterior.
Objetivos Objetivo principal
Análisis topográfico de un nuevo abordaje quirúrgico, posibilitando la reconstrucción combinada de lesiones del Ligamento Cruzado Posterior (LCP) y del Complejo Posterolateral (PLC) de la Rodilla mediante técnica videoartroscópica, combinada con la técnica de visualización directa del lecho tibial (INLAY ), realizado a través de un único acceso lateral extendido a la región posterior.
Objetivos específicos
- Observar las relaciones entre las estructuras anatómicas a través del acceso lateral, estableciendo una zona de seguridad para su extensión posterior.
- Creación de área de visualización directa a la zona del cuadrilátero tibial para fijación INLAY en reconstrucciones de LCP mediante acceso lateral;
- Realizar reparación, desprendimiento y retracción posterior del músculo poplíteo;
- Acceso posterior a la articulación y observación directa de la cápsula articular, estableciendo su integridad como medida de seguridad…
