Resumen
Introducción
A pesar de las mejoras en la ciencia médica y la salud pública, la mortalidad por neumonía adquirida en la comunidad (NAC) apenas ha cambiado en los últimos 15 años. La actual pandemia de SARS-CoV-2 ha puesto de relieve una vez más la importancia central de las infecciones respiratorias agudas para la salud humana. La “red de excelencia sobre neumonía adquirida en la comunidad” (CAPNETZ) alberga la base de datos de CAP más completa del mundo, que incluye más de 12 000 pacientes. CAPNETZ conecta a médicos, microbiólogos, virólogos, epidemiólogos e informáticos de toda Europa. Nuestro objetivo era resumir la situación actual en la investigación de la PAC e identificar las necesidades insatisfechas más apremiantes en la investigación de la PAC.
Métodos
Para identificar áreas de investigación futura de CAP, CAPNETZ siguió un procedimiento de varios pasos. Primero, se pidió individualmente a los miembros de investigación de CAPNETZ que identificaran las necesidades insatisfechas. En segundo lugar, se pidió a los 100 mejores expertos en el campo de la investigación de CAP que dieran su opinión sobre las necesidades no satisfechas en CAP (enfoque Delphi). En tercer lugar, expertos internos y externos discutieron las necesidades insatisfechas en CAP en un retiro científico.
Resultados
Se identificaron once temas para la futura investigación de CAP: detección de patógenos causales, secuenciación de próxima generación para la orientación del tratamiento antimicrobiano, diagnóstico por imágenes, biomarcadores, estratificación de riesgo, tratamiento antiviral y antibiótico, terapia complementaria, vacunas y prevención, respuesta inmune sistémica y local, comorbilidades, y complicaciones cardiovasculares a largo plazo.
Conclusión
La neumonía es una enfermedad compleja en la que la interacción entre los patógenos, el sistema inmunitario y las comorbilidades no solo imponen un riesgo inmediato de mortalidad, sino que también afectan el riesgo de los pacientes de desarrollar comorbilidades y mortalidad hasta una década después de que la neumonía se haya resuelto. Nuestra revisión de las necesidades insatisfechas en la investigación de CAP ha demostrado que todavía existen deficiencias importantes en nuestro conocimiento de CAP.
Introducción
En 1918, Sir William Osler observó que la neumonía había reemplazado a la tuberculosis como la principal causa de muerte en Europa y describió la neumonía como el “capitán de los hombres de la muerte”. [1].
Incluso un siglo después, la neumonía sigue siendo un problema de salud importante y las infecciones del tracto respiratorio inferior continúan siendo la principal causa infecciosa de muerte con más de 2,3 millones de muertes y más de 91 millones de años de vida perdidos en 2016. [2]. Con la aparición de la pandemia del SARS-CoV-2, se ha vuelto a poner de relieve la importancia central de las infecciones respiratorias agudas para la salud humana.
La neumonía se define como una infección aguda del parénquima pulmonar y comúnmente se clasifica por la “tríada de neumonía” en neumonía adquirida en la comunidad (NAC) como la forma más común de adquisición, neumonía adquirida en el hospital (HAP) que incluye neumonía asociada a ventilador (VAP) y neumonía en el huésped inmunocomprometido [3, 4]. La presentación clínica y la gravedad de la neumonía son diversas y generalmente se clasifican como leves, moderadas o graves en las principales guías [5,6,7].
La incidencia anual de NAC que requiere hospitalización oscila entre 1,1 y 8,9 por 1.000 habitantes [8,9,10,11] y la tasa de readmisión a los 30 días oscila entre el 12 y el 25 % [12,13,14,15]. En pacientes con NAC que no necesitan ingreso hospitalario la tasa de mortalidad es ≤ 1% [16,17,18] mientras que en pacientes hospitalizados NAC la mortalidad a corto plazo oscila entre el 8 y el 14% [8, 10, 11, 19,20,21,22,23]. Además, varios estudios han demostrado que la mortalidad a largo plazo es excesiva después de NAC. [24,25,26,27,28,29]. Esto subraya que la NAC impone un impacto significativo en el sistema de salud y, debido al envejecimiento de la población y al aumento asociado de comorbilidades que predisponen a la NAC, es probable que la NAC siga siendo un problema de salud importante en los años venideros.
En 1999, el Ministerio de Educación e Investigación de Alemania publicó una convocatoria para iniciar un concurso de excelencia para centros de competencia en enfermedades infecciosas. A través de esta convocatoria se fundó en 2001 la “red de excelencia en Neumonía Adquirida en la Comunidad” (CAPNETZ) [30]. CAPNETZ conecta a médicos, microbiólogos, virólogos, epidemiólogos e informáticos en centros clínicos de Alemania, Suiza, Austria, Países Bajos, Dinamarca e Italia. [31]. En la actualidad, CAPNETZ ofrece la base de datos CAP más completa del mundo con un biobanco asociado para muestras y patógenos que incluye a más de 12 000 pacientes. [31]. Actualmente, la base de datos de CAPNETZ contiene información sobre pacientes adultos y, en consecuencia, la investigación sobre neumonía dentro de CAPNETZ se ha centrado en los adultos. La neumonía en los niños también es un problema importante, pero una entidad propia debido a diferentes patógenos, menor carga de comorbilidades, etc. Reconociendo la importancia de la neumonía en los niños, CAPNETZ ha ampliado su colaboración y ha comenzado a incluir niños en la cohorte de pedCAPNETZ. [32]. La cohorte pedCAPNETZ todavía está en construcción y, por lo tanto, el enfoque de este estudio es solo para adultos.
Para debatir e identificar qué áreas de investigación futuras deberían tener la máxima prioridad en la investigación del CAP para adultos, CAPNETZ invitó a expertos tanto internos como externos del CAP a participar en un retiro científico de dos días. Este documento resume los principales temas de investigación discutidos y destaca las áreas de investigación futura, que merecen alta prioridad para mejorar la comprensión de la NAC a fin de desarrollar nuevas medidas profilácticas y terapéuticas y, en última instancia, reducir la carga de la NAC.
Procedimientos
La identificación de las necesidades insatisfechas en la investigación CAP siguió un procedimiento de cuatro pasos, como se muestra en la Fig. 1. En resumen, se pidió a los miembros de investigación de CAPNETZ que identificaran cuestiones importantes que debían abordarse dentro de la investigación básica, clínica y traslacional. A continuación, se pidió a los 100 mejores expertos en el campo de la investigación de la PAC que dieran su opinión sobre las necesidades no satisfechas en la investigación de la PAC (enfoque Delphi). Los 100 mejores expertos fueron determinados por CAPNETZ como los investigadores con la mayor cantidad de publicaciones en la base de datos web of Knowledge durante los últimos 5 años marcados con “neumonía adquirida en la comunidad”. Solo se tomaron en consideración publicaciones originales, reseñas y editoriales. Treinta y tres de los 100 expertos contribuyeron con sus puntos de vista sobre las necesidades no cubiertas en la investigación de la PAC. Finalmente, las necesidades insatisfechas identificadas en la investigación CAP se discutieron en un retiro científico de 2 días.
Diagrama de flujo para la identificación de las necesidades insatisfechas en la investigación de la neumonía adquirida en la comunidad
Dado que la pandemia de SARS-CoV-2 surgió después de que se llevó a cabo el retiro científico, no se identificaron necesidades no satisfechas antes de la reunión. Sin embargo, debido al impacto significativo de la pandemia de SARS-CoV-2, se han agregado post hoc secciones sobre la enfermedad de Covid-19.
Resultados
Temas identificados que cubren necesidades insatisfechas en la investigación CAP
Detección de patógenos causantes
Configuración actual
Definir el patógeno causante en pacientes con neumonía es relevante para asegurar el tratamiento antimicrobiano más adecuado. Sin embargo, el diagnóstico microbiano de la neumonía todavía se basa en cultivos en la mayoría de los hospitales de todo el mundo y solo se detecta un patógeno causante en una minoría de pacientes. En un estudio reciente de CAPNETZ, las tasas de bacteriemia en NAC fueron del 0,5% en pacientes ambulatorios, del 7,8% en pacientes hospitalizados, del 12,4% en pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI) y una proporción relevante de pacientes con bacteriemia y NAC (34,6%) estaba afebril [33]. Con la rápida aparición de nuevas técnicas de diagnóstico (por ejemplo, isotérmica multiplex-PCR para pruebas en el lugar de atención, análisis de microbiomas, transcriptómica y metagenómica del huésped), surge la pregunta de si estas técnicas proporcionarán un valor agregado a los métodos de diagnóstico actualmente disponibles y establecidos y si van a cambiar de administración.
Necesidades no satisfechas
Definir un estándar de oro mejorado para el diagnóstico microbiano de la neumonía adquirida en la comunidad: actualmente, microscopía y cultivo de muestras del tracto respiratorio inferior, así como hemocultivos, detección de antígeno en orina…
