Resumen
La toracoscopia médica se ha utilizado ampliamente en el diagnóstico de enfermedades pleurales, pero sus posibles aplicaciones terapéuticas siguen estando infrautilizadas. Este artículo presenta una descripción general completa de los diversos usos de la toracoscopia médica en el tratamiento de las enfermedades pleurales. Se ha empleado para facilitar el drenaje torácico y reducir la duración de la hospitalización de pacientes con derrames paraneumónicos complicados y empiema. Además, la terapia de oclusión toracoscópica médica se puede utilizar para el cierre broncoscópico y el neumotórax refractario. Sin embargo, actualmente faltan protocolos estandarizados para utilizar la toracoscopia médica para reducir el volumen de ampollas enfisematosas gigantes. Además, la toracoscopia médica permite la pleurodesis o la terapia fotodinámica en pacientes con derrame pleural maligno. Sin embargo, se necesita más investigación clínica de alta calidad para validar estos hallazgos.
Introducción
La toracoscopia médica se ha convertido en una herramienta crucial para el diagnóstico de enfermedades pleurales y se ha utilizado ampliamente en entornos clínicos.1). Los avances recientes en las técnicas de imágenes ópticas y los métodos de biopsia han mejorado aún más las capacidades de diagnóstico de la toracoscopia médica para identificar enfermedades pleurales. Sin embargo, la utilización clínica actual de la toracoscopia médica se centra predominantemente en fines de diagnóstico, y su papel potencial en el tratamiento de enfermedades pleurales sigue estando infrautilizado. La complejidad de la etiología de las enfermedades pleurales plantea desafíos en el tratamiento, particularmente en casos de infección pleural, fístula broncopleural, neumotórax refractario y ampollas enfisematosas gigantes.2,3,4). La aplicación de la tecnología de toracoscopia médica en el tratamiento de estas afecciones sigue siendo una preocupación crítica en la práctica clínica, que se extiende más allá de las indicaciones convencionales para su uso. Este artículo proporciona una revisión de los avances y aplicaciones recientes de la toracoscopia médica en el tratamiento de las enfermedades pleurales.
Infección pleural
Según las características del derrame pleural, la infección pleural se puede clasificar en tres tipos distintos: derrames paraneumónicos no complicados, derrames paraneumónicos complicados y empiema. Un estudio transversal multicéntrico realizado en China reveló que los derrames paraneumónicos y el empiema fueron las etiologías predominantes del derrame pleural (25,1%), lo que indica que la infección pleural es la principal causa subyacente del derrame pleural en China (5). El manejo de pacientes con infección pleural, particularmente aquellos que presentan derrames paraneumónicos complicados y empiema, plantea desafíos importantes. La presencia de múltiples compartimentos complica el drenaje del derrame pleural y el control de la infección. Además, la inflamación de la cavidad pleural produce engrosamiento y adhesión de la pleura, lo que en última instancia conduce a una disfunción de la ventilación restrictiva.
El tratamiento de la infección pleural requiere tratamiento antimicrobiano sistémico junto con drenaje torácico y otras intervenciones locales para facilitar el drenaje de líquidos. Los pacientes que presentan derrames paraneumónicos complicados y empiema, así como aquellos que muestran una respuesta inadecuada al tratamiento médico, pueden requerir una intervención quirúrgica como la cirugía toracoscópica videoasistida (VATS) o la toracotomía abierta para la eliminación del tejido infectado y los desechos. En comparación con la VATS y la toracotomía abierta, la toracoscopia médica ofrece las ventajas de un trauma reducido y una rentabilidad. Para los pacientes en la etapa organizativa (Estadio III) del empiema, la tasa de éxito del tratamiento médico toracoscópico es limitada. Esta limitación surge de la incapacidad de la toracoscopia médica para extirpar completamente la pleura organizada.
Se ha descubierto que la toracoscopia médica es más eficaz para mejorar el drenaje local que el drenaje con tubo torácico tradicional o la inyección intratorácica de fármacos fibrinolíticos, lo que produce resultados clínicos favorables. Un estudio controlado aleatorio realizado por Kheir et al. en 2020, con 32 pacientes, demostró que la toracoscopia médica reduce la duración de la hospitalización después del procedimiento, reduciendo la duración promedio de la estadía de cuatro días a dos días (2). Se considera una opción segura y confiable para pacientes con derrames paraneumónicos complicados y empiema. Según las directrices establecidas por la Sociedad Europea de Respiración en 2023, la toracoscopia médica se recomienda para la intervención temprana en pacientes con infecciones del tabique torácico multilocular o para aquellos que no pueden someterse a procedimientos quirúrgicos tradicionales. Sin embargo, su superioridad e inferioridad en comparación con la terapia de fibrinólisis intratorácica aún deben confirmarse mediante estudios a gran escala.6).
La presencia de adherencias pleurales graves en pacientes con infección pleural plantea desafíos para la eliminación completa de la lesión mediante toracoscopia médica. En consecuencia, la inyección de uroquinasa posterior a la toracoscopia en la cavidad torácica puede mejorar la disolución de la fibrina y el tejido necrótico, optimizar el drenaje torácico y mejorar los resultados terapéuticos en pacientes con infecciones pleurales. En 2022, un estudio retrospectivo realizado por Ravaglia et al. en un solo centro indicó que el uso combinado de toracoscopia médica e inyección intrapleural de uroquinasa demuestra una tasa de éxito del 75,6%. El 24,4% restante de los pacientes requiere tratamiento local adicional (7).
Por lo tanto, la toracoscopia médica puede emplearse en el tratamiento de personas con derrame paraneumónico complicado y empiema, facilitando el drenaje torácico y reduciendo la duración de la hospitalización. En los casos en los que no se logra la eliminación completa de las cavidades purulentas mediante toracoscopia médica únicamente, el uso adicional de la inyección de uroquinasa mediante cateterismo torácico puede dar como resultado mejores resultados terapéuticos. Sin embargo, para los pacientes con empiema en etapa de organización o aquellos que no han respondido al tratamiento médico toracoscópico, es imperativo evaluar la necesidad de una intervención quirúrgica.
Fístula broncopleural
Una fístula broncopleural (BPF) se define como una vía de comunicación que se forma entre los alvéolos, los bronquios y la cavidad pleural. Esta afección puede surgir debido a varios factores, que incluyen resección pulmonar, cirugía intervencionista, absceso pulmonar, empiema, tuberculosis y tumores pulmonares. La BPF se considera una complicación importante después de la cirugía torácica y se puede clasificar en tipos central y periférico según la ubicación específica de la fístula. Los pacientes con BPF a menudo experimentan síntomas acompañantes como infecciones torácicas, neumotórax, infecciones pulmonares e insuficiencia respiratoria, lo que lleva a una tasa de mortalidad notablemente alta.8). La intervención quirúrgica para la BPF se asocia con gastos financieros considerables, un trauma físico sustancial y una tasa notable de fracaso del tratamiento. Aunque el cierre broncoscópico es un método intervencionista que se emplea con frecuencia, su eficacia puede ser subóptima en ciertos casos. La aparición de la toracoscopia médica ha introducido nuevas posibilidades terapéuticas para las personas con BPF. En un estudio de caso reciente realizado por Ren et al. (9), un paciente con FBP después de una lobectomía se sometió a una cirugía de cierre broncoscópico sin éxito. Después de recibir tratamiento con quema de coagulación con plasma de argón combinado con pulverización y sellado local de pegamento médico, la fuga de aire cesó, lo que permitió la extracción exitosa del tubo de drenaje torácico. Este caso destaca la eficacia potencial de la toracoscopia médica en situaciones en las que el cierre broncoscópico o la operación quirúrgica no tienen éxito o no son adecuados, lo que indica un papel potencial de la toracoscopia médica en el tratamiento de la fístula broncopleural periférica.
Neumotórax refractario
En el ámbito clínico, el neumotórax que continúa presentando fuga de aire después de 7 días de drenaje intercostal continuo se clasifica comúnmente como neumotórax refractario, conocido coloquialmente como «neumotórax rebelde».10). La etiología primaria del neumotórax refractario es la fuga de aire persistente resultante de ampollas pulmonares o rotura pleural visceral. Las ampollas pulmonares se clasifican en tres tipos según su tamaño: Tipo I, que son minúsculas y sólo pueden detectarse con microscopía óptica, y a menudo parecen normales bajo toracoscopia y examen a simple vista; Tipo II, ampollas ligeramente más grandes, de menos de 2 cm de diámetro, fijadas y conectadas al parénquima pulmonar; y tipo III, ampollas pulmonares gigantes con un diámetro de 2 cm o más. El enfoque de tratamiento de las ampollas pulmonares varía según su clasificación.
La oclusión bronquial es una técnica empleada con frecuencia para tratar el neumotórax refractario, aunque pueden surgir desafíos, como dificultad para identificar el bronquio afectado y la posibilidad de que el material de sellado se desprenda. Estudios recientes sugieren que la toracoscopia médica ha surgido como una alternativa viable para el tratamiento del neumotórax refractario.
Pleurodesis por toracoscopia médica
La pleurodesis es un método de tratamiento utilizado para el neumotórax refractario. Implica estimular la pleura visceral mediante métodos físicos o químicos para inducir inflamación y adhesión, lo que en última instancia ayuda al cierre de la pleura. El talco se puede administrar mediante toracoscopia médica directa o aplicarse a la pleura parietal con una gasa. En un estudio realizado por Tschopp et al., se informó una tasa de éxito del 97% en 93 pacientes con neumotórax tratados con talco toracoscópico médico. Sin embargo, el riesgo de fracaso aumenta en pacientes con ampollas pulmonares de más de 2 cm de diámetro (odds ratio 7) (11). La pleurodesis requiere una evaluación exhaustiva de la reexpansión pulmonar antes de la operación, así como una succión continua con presión negativa después de la operación, para garantizar la adhesión adecuada de la pleura visceral y facilitar la adhesión pleural y…
