El manejo de la lesión de Aquiles puede ser sumamente complejo; sea por las exigencias de competencia o la disminución de la capacidad que suele acompañar a la lesión crónica, los pacientes pueden encontrarse considerablemente limitados por esta condición. Proporcionar a nuestros pacientes las herramientas y estrategias adecuadas durante su proceso de recuperación los prepara para una pronta restitución y retorno aún más fortalecidos. En este artículo, describiré el enfoque de rehabilitación y tratamiento de la lesión de Aquiles de la experta fisioterapeuta Dra. Ebonie Rio, basándome en su destacada práctica.
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¿Dónde comenzamos?
Realizar una evaluación exhaustiva es crucial para establecer una base de referencia sobre la función y la sensibilidad de su paciente, así como para asegurarse de estar realmente tratando una verdadera lesión de Aquiles y no otra causa de dolor en el talón posterior (consulte mi artículo sobre Evaluación de la lesión de Aquiles). El siguiente paso es determinar si estamos ante una situación de Manejo o rehabilitación de la lesión de Aquiles. El enfoque de manejo va dirigido a atletas (o trabajadores en ciertas ocupaciones) que someten regularmente su tendón de Aquiles a cargas intensas y tienen un control mínimo sobre su agenda. Por ejemplo, el calendario de un jugador de baloncesto universitario en temporada está bastante establecido; Con estos atletas, nuestro objetivo es simplemente mantener los síntomas «controlados y estables» sin agravar su lesión de Aquiles aún más. Por otro lado, un enfoque de rehabilitación va dirigido a pacientes que tienen un control significativo sobre su actividad física y carga, permitiéndonos dosificarlos con un programa de ejercicio progresivo.
La rehabilitación de la lesión de Aquiles comienza con una carga mínima en el tendón y avanza hacia una carga máxima a medida que el atleta se prepara para regresar a la práctica deportiva. Atravesaremos cuatro fases, y el progreso a través de cada fase estará determinado por la respuesta del atleta al ejercicio y su capacidad para demostrar suficiente condición física en cada etapa. Las cuatro fases son:
- isométrica
- isotónica
- Acumulación de energía
- Almacenamiento y liberación de energía
Es importante tener en cuenta que no se favorecen enfoques pasivos, como las inyecciones de corticosteroides. Existen pocas evidencias sobre su eficacia y, a menudo, se combinan con periodos de inactividad que reducen aún más la capacidad del paciente, lo que resulta en mayores dificultades para cargar el tendón de Aquiles más adelante.
Enfoque basado en el manejo
Para nuestro enfoque de manejo durante la temporada, buscamos mantener los síntomas «controlados y estables» hasta que haya un descanso en el que podamos llevar al atleta a un programa completo de rehabilitación. Puede que no sea realista eliminar por completo el dolor post actividad, pero debemos limitar las cargas para que el paciente tenga un mínimo de dolor en los tendones 24 horas después de la actividad.
El primer paso para manejar a un atleta en temporada es comprender su programa de carga. ¿Con qué frecuencia compiten y entrenan? ¿Están realizando sesiones de gimnasio? Necesitamos detalles específicos sobre estas actividades, ya que una actividad que el paciente no perciba como agravante podría estar contribuyendo a una mayor carga en el tendón. Después de comprender su agenda de actividades, contamos con diversas intervenciones para emplear:
- Disminuir el volumen y/o la intensidad de las actividades agravantes cuando sea posible.
- Incrementar el tiempo de recuperación entre días de alta carga del tendón (por ejemplo, permitir 1 o 2 días de descanso entre días de alta carga del tendón)
- Introducir ejercicios de rehabilitación de las fases 1 y 2 (isométricos e isotónicos)
El atleta debería ser capaz de ejecutar los ejercicios de las Fases 1 y 2 sin molestias; como menciona el Dr. Rio, a los tendones «no les importa el peso, les importa la velocidad». Una vez que el atleta ha tenido un descanso adecuado en la actividad, podemos avanzar a través de las otras fases de la rehabilitación del tendón.
Enfoque basado en la rehabilitación
En la rehabilitación, abordamos las deficiencias y nos esforzamos por preparar al paciente para la actividad. Dado que tenemos un buen control sobre la carga y la recuperación, buscamos minimizar el dolor posterior a los ejercicios de rehabilitación. Si el paciente es un atleta, es probable que haya sufrido un importante agravamiento del tendón durante la temporada, por eso nuestro objetivo es que el dolor sea mínimo al día siguiente de los ejercicios de rehabilitación. Asimismo, si bien los principios de cada fase son universales, los ejercicios exactos seleccionados deben adaptarse a las necesidades del paciente en cuestión. Por ejemplo, el desarrollo de la fuerza multiplanar es más relevante para un jugador de hockey sobre césped que para un corredor de maratón. Ahora, pasemos a las fases.
Fase 1: Isométricos
Los ejercicios isométricos funcionan como un excelente punto inicial para la rehabilitación, ya que reducen el dolor y modifican los cambios corticales que se producen con la lesión crónica del tendón (por ejemplo, la inhibición cortical del músculo relacionado con ese tendón). La fase 1 comienza con ejercicios que son desafiantes para el paciente. Estos isométricos son variaciones de elevación de talones, donde el paciente mantiene la contracción durante 30-45 segundos x 5 repeticiones. La carga debe ser lo suficientemente demandante para llevar al músculo al fallo al final de cada repetición. Los isométricos pueden realizarse a diario, ya que no deberían agravar el tendón de Aquiles y no provocarán una fatiga importante. El siguiente video muestra un ejemplo de ejercicio isométrico tomado del Dr. Rio. Práctico:
Otras variaciones de ejercicios isométricos incluyen la elevación de talones sentado, en caso de que el paciente no tenga la fuerza suficiente para realizarlo de pie. En cambio, atletas más fuertes pueden necesitar carga externa, incluso para la elevación isométrica de talones con una sola pierna. Los pacientes deberían dedicar un mínimo de tiempo a esta fase. A menudo, unas pocas sesiones son suficientes para avanzar a la siguiente fase: entrenamiento isotónico.
Fase 2: Isotónicos
Durante esta fase, aumentamos la intensidad e introducimos variaciones de elevación de talones en un rango completo de movimiento tanto de pie como sentado. Nuestro objetivo es desarrollar la fuerza y resistencia a la fuerza. Para el desarrollo de la fuerza, el paciente realiza 4 series de 6-8 repeticiones. Para el desarrollo de la resistencia a la fuerza, el atleta completa series de repeticiones más elevadas (de 10 a 30 repeticiones). Se debe controlar el ritmo, ya que una transición rápida de una contracción excéntrica a concéntrica puede agravar el tendón. Estos días de entrenamiento isotónico deberían distanciarse mediante al menos un día de recuperación. En el siguiente fragmento de su práctica el Dr. Rio nos muestra un ejercicio de ejemplo para esta fase:
Además de las variaciones isotónicas de elevación de talones, es necesario desarrollar la fuerza intrínseca del pie y la fuerza general de las extremidades inferiores. Es importante tener en cuenta que, para la lesión de inserción, puede ser necesario modificar los ejercicios (por ejemplo, las sentadillas), dado que la flexión dorsal final con carga puede agravar a estos pacientes.
El paciente estará listo para la siguiente fase de rehabilitación una vez que cumpla con estos estándares de aptitud física:
- 30-35 elevaciones unilaterales de talones para atletas, 20-25 elevaciones unilaterales de talones para no atletas
- 4-6 repeticiones de elevación unilateral de talones de pie, 1x peso corporal
- 4-6 repeticiones con el 75% del peso corporal, elevación unilateral de talones sentado
- 4-6 repeticiones de prensa de piernas unilateral de 1 a 1,5 veces el peso corporal
Por supuesto, a medida que avancemos a las Fases 3 y 4 de rehabilitación, continuaremos con estos ejercicios isotónicos para mantener y desarrollar aún más la condición física del atleta.
Fase 3: Acumulación de Energía
Esta etapa representa un trampolín hacia la actividad pliométrica completa. Los ejercicios de esta fase incluyen ejercicios pliométricos introductorios, donde el atleta desarrolla tolerancia al almacenamiento de energía (es decir, el aterrizaje), con menos énfasis en el componente concéntrico. Durante los ejercicios de la Fase 3, el objetivo no es maximizar la altura o distancia, sino exponer gradualmente al tendón de Aquiles a las demandas del aterrizaje. Algunos ejemplos de ejercicios de la Fase 3 abarcan saltos en posición fija, saltos a la cuerda y ejercicios introductorios de desaceleración. Estos ejercicios de la Fase 3 se combinan con la Fase 4 a medida que avanzamos en las siguientes variables:
- Realizar repeticiones continuas (por ejemplo, un solo salto en posición fija versus saltos continuos en posición fija)
- Aumentar la altura del pliométrico.
- Incluir nuevos planos de carga (por ejemplo, saltos laterales)
- Agregar movimientos alternos/con una sola pierna
Es fundamental cambiar únicamente una variable en cada sesión, para evitar agravar el tendón y poder identificar qué modificaciones puede tolerar el paciente. Al igual que en el manejo durante la temporada, es crucial monitorear el dolor en las 24 horas posteriores a la carga. Si una progresión resulta en un exceso de dolor, podemos retroceder en el ejercicio o ajustar el volumen y/o intensidad. Una vez que el atleta haya dominado el aterrizaje en la Fase 3, podemos avanzar a ejercicios pliométricos de alta intensidad en la última fase de rehabilitación.
Fase 4: Almacenamiento y Liberación de Energía
Esta etapa final engloba ejercicios donde el paciente realiza saltos, aterrizajes y sprints con máxima velocidad y/o intensidad. Los ejercicios pueden incluir saltos continuos de conejo (avanzando), saltos en altura y/o distancia y ejercicios de cambio de dirección. La Dra. Rio destaca la importancia de exponer al tendón de Aquiles a una variedad de estímulos. Vea su demostración en el siguiente video de su práctica:
Los ejercicios de la Fase 4 se vuelven aún más específicos para el deportista, buscando emular las exigencias del deporte. Como en la Fase 3, es crucial escuchar la respuesta del atleta en las 24 horas siguientes y ajustar los ejercicios según sea necesario.
Conclusión
La rehabilitación y tratamiento de la lesión de Aquiles requieren una comprensión profunda del programa de actividades del atleta, su condición actual y sus metas. Para los atletas en temporada, nos enfocamos en mantener los síntomas controlados mediante el uso de entrenamiento isométrico e isotónico, así como en modificar las actividades agravantes cuando sea posible. Una vez que los atletas han tenido un periodo de descanso, avanzamos más allá del entrenamiento isotónico con ejercicios pliométricos progresivos que buscan prepararlos para la actividad deportiva. Todo este proceso demanda una comprensión detallada de la actividad del atleta y un seguimiento constante de la respuesta a las actividades de alta carga en los tendones. Estos mismos principios prácticos pueden ser aplicados a cualquier individuo no deportivo que experimente una lesión de Aquiles.
Para acceder a un resumen completo sobre cómo dominar la rehabilitación y tratamiento de la lesión de Aquiles, consulte la práctica del Dr. Rio AQUÍ.
