Lo que es lo suficientemente seguro – asma en el embarazo – una revisión de la literatura actual y recomendaciones

Resumen

Antecedentes

Aunque el asma es una de las enfermedades más graves que causan complicaciones durante el embarazo, la mitad de las mujeres suspenden la terapia disminuyendo así el control de la enfermedad, principalmente por la educación inadecuada y el miedo a los eventos adversos. Lamentablemente, esto a veces es fomentado por médicos insuficientemente educados. Dado que la incidencia y la prevalencia del asma están aumentando, es importante resaltar la importancia de un tratamiento adecuado del asma durante el embarazo. La terapia inadecuada, así como la interrupción o discontinuación de la terapia, puede resultar en resultados perinatales adversos tanto para la madre como para el niño.

Cuerpo principal

El objetivo principal del control del asma durante el embarazo es el control de los síntomas y la prevención de las exacerbaciones, al igual que en todo asmático, pero aún más importante. Mantener una función pulmonar óptima, así como actividades diarias regulares, asegura el mantenimiento de una oxigenación fetal óptima. La terapia debe adaptarse dependiendo de la frecuencia y severidad de los síntomas diarios y nocturnos, la demanda de terapia de rescate, las limitaciones en las actividades diarias y la frecuencia de las hospitalizaciones de emergencia relacionadas con el asma. La educación y la terapia preconcepcionales son muy importantes y deben estar respaldadas por un plan de acción contra el asma ajustado al período de embarazo. Es muy importante tener en cuenta que la mayoría de los medicamentos utilizados antes del embarazo pueden continuarse de manera segura durante el embarazo. La terapia farmacológica y no farmacológica debe usarse en paralelo. Se debe informar a las mujeres embarazadas sobre la naturaleza de la enfermedad, la terapia utilizada durante el embarazo, las posibles complicaciones, cómo evitar los desencadenantes, la administración adecuada de la terapia y, lo que es más importante, por qué se debe continuar la terapia durante todo el embarazo de manera individual. Aunque el tratamiento farmacológico debe basarse en el uso de fármacos con menor riesgo de daño, si se necesita lograr el control de los síntomas graves para proteger tanto a la madre como al niño, cualquier fármaco antiasmático tendría la relación beneficio/daño beneficioso.

Conclusión

No hay pruebas sólidas de que el tratamiento del asma durante el embarazo provoque resultados adversos para la madre y el niño, pero para muchos, especialmente los nuevos medicamentos, no hay suficientes datos recopilados. Por otro lado, la nocividad del asma no controlada durante el embarazo está bien documentada, por lo que se debe hacer todo lo posible para mantener un buen control del asma durante el embarazo.

Antecedentes

El asma es una enfermedad respiratoria crónica causada por una inflamación persistente y, en consecuencia, hiperreactividad bronquial, obstrucción de las vías respiratorias y reducción del flujo de aire. Las exacerbaciones, generalmente causadas por infecciones virales, y el asma no controlada resultan en hospitalizaciones e incluso muertes. [1, 2]. La incidencia y la prevalencia del asma están aumentando en todo el mundo, lo que eleva el número total a más de 300 millones de personas con predominio femenino.

Entre las mujeres, la enfermedad es más común durante la edad gestacional, de 20 a 50 años. Además, las complicaciones, así como las hospitalizaciones, son más frecuentes y más graves en las mujeres. Según algunos estudios, esto se ha atribuido al nivel de hormonas sexuales femeninas, menor diámetro de las vías respiratorias y menor capacidad pulmonar. [2,3,4]. Se han observado cambios en la gravedad de la enfermedad con la fluctuación de la concentración de estrógeno en sangre durante el ciclo menstrual. [3] y la incidencia de exacerbaciones es mayor en el año anterior al embarazo a razón del 4,1% en futuras gestantes [4]. La elevación del nivel de cortisol que se observa durante el embarazo puede proteger de los desencadenantes inflamatorios, mientras que el aumento del nivel de progesterona puede reducir la sensibilidad de las vías respiratorias a diferentes agentes provocadores. Además, un aumento en los niveles de algunos broncoconstrictores durante el embarazo, como la prostaglandina F2α, puede causar obstrucción bronquial. [2].

Aunque el asma es una de las enfermedades más graves que causan complicaciones durante el embarazo [1] un estudio demostró que solo la mitad de las mujeres continúan con su terapia broncodilatadora en el embarazo mientras que la otra mitad suspende el tratamiento farmacológico disminuyendo así el control de la enfermedad [4]. Esto se debe principalmente a la educación inadecuada y al temor de que el tratamiento médico pueda afectar la salud del feto, pero también a la percepción de que el asma disminuirá durante el embarazo. [1, 5]. Se encontró que se observó deterioro del asma en el 36,3% de las gestantes, el 33,6% de las mujeres tuvo una mejoría mientras que en el 26,4% no se notó ningún cambio [5]. Sin embargo, incluso a pesar de la educación, se confirmó una caída en el uso de medicamentos, a saber, una reducción del 23 % para el uso de corticosteroides inhalados (ICS), del 13 % para los agonistas β2 de acción corta (SABA) y del 54 % para los corticosteroides orales ( OC) [6]. Muchos estudios encontraron que las mujeres con asma mal controlada o no controlada tienen más probabilidades de dar a luz a un niño de bajo peso al nacer, a tener un parto prematuro o a tener un parto por cesárea. [7]. Además, algunas malformaciones congénitas, como el labio hendido y el paladar hendido que se encuentran en los niños, se han asociado tanto con el asma de la madre mal controlada como con el uso de corticosteroides sistémicos, principalmente en el primer trimestre. [7].

En general, la morbilidad y mortalidad en mujeres embarazadas con asma es mayor. Hasta el 45% de las mujeres experimentan exacerbaciones de asma durante el embarazo, que ocurren con mayor frecuencia entre las semanas 24 y 36 de gestación [2, 7]. Los estudios centrados en el impacto de las exacerbaciones y la hipoxia materna en el desarrollo fetal y la aparición de malformaciones congénitas determinaron una asociación significativa entre las exacerbaciones graves del asma en el primer trimestre del embarazo y las malformaciones congénitas [7, 8].

Dado que la incidencia y la prevalencia del asma, especialmente en mujeres en edad fértil, está aumentando, es de gran importancia despertar la importancia de un tratamiento adecuado del asma durante el embarazo. [7]. La terapia inadecuada, así como la interrupción o suspensión de la misma, puede provocar resultados perinatales adversos graves tanto para la madre como para el niño. Teniendo esto en cuenta, en este trabajo se sistematizan y analizan los estudios observacionales y de intervención sobre la seguridad del tratamiento del asma y las intervenciones durante el embarazo publicados durante la última década. La búsqueda de manuscritos en inglés se realizó a través de Cochrane Library, Medline, PubMed, ResearchGate y ClinicalTrials.gov utilizando términos de búsqueda: asma, embarazo, medicación, educación e inmunoterapia. Se realizó una búsqueda manual a través de revistas, publicaciones y guías relevantes con una búsqueda a través de listas de referencias de artículos publicados previamente sobre el tema. Solo se consideraron relevantes los textos completos de todos los artículos encontrados. Los resultados de la búsqueda se combinaron y se eliminaron los duplicados. Los estudios revisados ​​debían evaluar y medir una asociación entre la exposición materna al tratamiento antiasmático (farmacológico, no farmacológico o ambos) y los posibles efectos adversos sobre el embarazo, los resultados perinatales y los defectos congénitos importantes. También se consideraron las limitaciones metodológicas de los estudios evaluados. Algunas incertidumbres identificadas durante la evaluación sistémica de los estudios fueron discutidas y resueltas entre los autores.

Resultados de estudios observacionales

Durante mucho tiempo, la terapia del asma y los antiasmáticos durante el embarazo se han asociado con varios eventos adversos que afectan tanto a la madre como al niño, respaldados por diferentes grados de evidencia. Se ha considerado que numerosas anomalías congénitas, incluyendo labio hendido o paladar hendido, malformaciones cardíacas, espina bífida, defectos congénitos de las vías respiratorias y atresia anal, son causadas por la terapia antiasmática. Lin et al. analizó los datos del estudio de control de casos multicéntrico de EE. UU. del Estudio de prevención de defectos congénitos (NBDPS), que todavía está en marcha en 10 estados de EE. UU., con miles de encuestados y remitió a una sección que investiga la asociación de la exposición a la terapia antiasmática con la ocurrencia de anomalías congénitas [12]. Se investigaron varios desenlaces: defectos del tubo neural, atresia esofágica, de intestino delgado y anal, defectos de las extremidades, hernia diafragmática y onfalocele tras la exposición a fármacos antiinflamatorios, broncodilatadores o su combinación en el período de concepción. El período de concepción se definió como 1 mes antes del embarazo hasta el final del primer trimestre del embarazo. El estudio incluyó a 2853 niños con una o más anomalías y 6726 niños sin anomalías como grupo de control. La terapia de las madres se determinó mediante una entrevista. Después de ajustar por factores de confusión (sexo del niño, edad e IMC de la madre, número de partos, raza, nivel educativo, consumo de alcohol, hábito de fumar, uso de ácido fólico y vitaminas, fiebre y abuso de crack/cocaína), se encontró una asociación significativa encontrado para atrofia esofágica aislada y exposición a broncodilatadores (OR = 2,39, IC 95% 1,23-4,66), para atresia anorrectal y terapia antiinflamatoria (OR = 2,12, IC 95% 1,09-4,12), y para onfalocele y uso combinado de antiinflamatorios y broncodilatadores (OR = 4,13, IC 95% 1,43-11,95). También se detectó un mayor riesgo para las madres que usaban broncodilatadores múltiples, pero estos datos no se publicaron. Sin embargo, tras el análisis del número total de malformaciones, tanto aisladas como múltiples en relación con estos fármacos, la única asociación significativa fue la del onfalocele y la terapia combinada con antiinflamatorios y broncodilatadores (OR = 2,92, IC 95% 1,12). –7.58). Los autores señalaron que la prevalencia general de malformaciones investigadas fue tan baja como 1,2/10.000 nacimientos en 2003 para onfaloceles. Con base en estos datos, concluyeron que el riesgo de que la terapia del asma cause onfalocele es solo del 0,05 %. La limitación de este estudio es la falta de discriminación para determinar si las malformaciones fueron el resultado del tratamiento farmacológico, la enfermedad en sí misma, el sesgo de recuerdo o fueron solo una coincidencia. Tanto la hipoxia fetal debida a la enfermedad de la madre como el sesgo de recuerdo pueden tener como consecuencia la asociación de resultados adversos del embarazo con asma en el embarazo [12]. El estudio de Lim y Stewart incluyó 33 estudios de diseño diferente realizados entre 1974 y 2010 centrados en la asociación entre la terapia antiasmática preventiva y los resultados tanto para la madre como para el niño [13]. Uno de los estudios abordados en esta revisión fue el de Blais et al. desde 2009 mostrando la asociación entre el uso de ICS y anomalías congénitas, principalmente las del sistema muscular y cardiovascular. Los datos mostraron que las mujeres que usaban > 1000 mcg/día del equivalente de beclometasona durante el primer trimestre del embarazo tenían un 63 % más de probabilidades de dar a luz a un niño con anomalías congénitas que las mujeres que usaban < 1000 mcg/día o ningún tratamiento. [14]. Sin embargo, no está claro cómo los ICS podrían causar varios efectos adversos en el embarazo, ya que la absorción de ICS en la circulación general es baja y, cuando se absorben, sus concentraciones plasmáticas son indetectables o bajas, o se convierten en un CS sistémico débil. Los estudios en los que se utilizaron junto con OCS son excepciones. [15, 16]. Solo un estudio de Clifton et al. abordó el uso de la terapia de combinación en la prevención de las exacerbaciones e informó una asociación significativa entre el uso de fluticasona/salmeterol y el menor peso al nacer, así como la talla del niño en comparación con el uso de budesonida [17]. La deficiencia de este estudio es una pequeña cantidad de sujetos incluidos con solo 9 mujeres en el grupo tratado con terapia combinada en comparación con 14 en el grupo de budesonida. Esto indica que la enfermedad en sí, más que el tratamiento, tiene un efecto negativo en los resultados del embarazo. Tanto el uso de agonistas beta-2 de acción prolongada (LABA) como antagonistas de los receptores de leucotrienos (LTRA) como terapia preventiva durante el embarazo, abordados en 7 y 5 estudios sistematizados respectivamente, no está suficientemente investigado ni documentado. Las concentraciones plasmáticas de LABA después de la inhalación, tanto de salmeterol como de formoterol, son marginalmente detectables, lo que hace que su nocividad sea muy discutible. Varios…

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