Recientemente, un buen compañero me cuestionó sobre cómo logro combinar la eficacia y la minuciosidad en la evaluación del paciente. Como he mencionado en mi serie «Errores cometidos en la aproximación biopsicosocial a la rehabilitación – Primera Parte y Segunda Parte«, esta no es una tarea sencilla. Durante una valoración, se requiere:
- Escuchar al paciente
- Observar al paciente
- Establecer una relación sólida
- Descartar indicios de alerta y patologías graves
- Elaborar un plan de tratamiento
- Administrar algún tratamiento práctico (para la mayoría de los casos)
La situación puede volverse intrigante rápidamente cuando se añaden elementos como factores psicosociales, barreras lingüísticas, múltiples fuentes de dolor, múltiples comorbilidades físicas y otras nociones y expectativas previas. Entonces, surge la interrogante: ¿cómo alcanzar un equilibrio entre ser sistemático y eficiente y a la vez minucioso? Aunque no existe una respuesta única, considero que es esencial establecer dos cosas: expectativas y prioridades.
Estableciendo las expectativas
Esto es relevante tanto para el profesional como para el paciente. Es crucial que el profesional de la salud o los servicios de recepción comuniquen expectativas básicas como:
- Ubicación de la cita (especialmente en casos donde haya múltiples sedes)
- Duración de la cita
- Contenido de la cita (aproximadamente)
- Requisitos de vestimenta y/o documentación
- Coste
- Cualquier otra consideración especial (por ejemplo, estacionamiento, accesibilidad)
Mike Studer aborda extensamente este tema en su Masterclass sobre economía del comportamiento: establecer expectativas sienta las bases para una evaluación efectiva. Dos recientes revisiones de investigaciones en Physio Network también exploraron las expectativas de los pacientes:
- Ben Cormack Revisión resaltó expectativas importantes de pacientes con dolor musculoesquelético, incluyendo el conocer la naturaleza del problema, estimaciones sobre la duración del tratamiento, qué pueden hacer por sí mismos y qué puede hacer el terapeuta para ayudarles.
- Sara Hague Revisión describió factores que potencian los beneficios del ejercicio, como la confianza, la motivación y la conexión.
En cuanto a las expectativas del paciente, personalmente me gusta preguntar: «¿Cuáles son sus expectativas acerca de mí?» o «¿Qué espera obtener de esta valoración?». Obviamente, hay ciertas expectativas que no son alcanzables, por ejemplo: legal y éticamente se requiere realizar una evaluación en la primera sesión, el paciente no puede pretender que lo ubiquen en la camilla de tratamiento en los primeros minutos (Aquí es donde puede resultar útil un correo de presentación o un mensaje de bienvenida). Asimismo, puede que no sea viable que un paciente aguarde una solución definitiva en esa primera sesión. Por ende, asegúrese de plantear expectativas más realistas, como por ejemplo:
- Recibir una intervención práctica en
- Pedir tratamientos específicos. Aunque haya detractores, ¿realmente es tan esencial aplicar cinco minutos de ultrasonido si con eso el paciente cumple con lo necesario?
- Responder preguntas. He tenido numerosos pacientes con múltiples interrogantes en la primera sesión. Sin embargo, aproximadamente 9,5/10 de ellos están bastante conformes con recibir poco tratamiento práctico si tienen muchas dudas.
Si no logra abarcar todas las preguntas del paciente o evaluar todo en esa primera sesión, es fundamental informarle al paciente de inmediato. Además, asegúrese de registrar las evaluaciones en una «lista de tareas pendientes» y programarlas en las revisiones futuras.
Estableciendo prioridades
Las prioridades pueden discernirse a través de un enfoque general que describo a continuación.
1- Descartar señales de alerta y patologías graves
La principal prioridad en una evaluación fisioterapéutica es desechar cualquier señal de alerta (por ejemplo, cáncer, infecciones) y patologías graves (por ejemplo, fracturas, dislocaciones, roturas de ligamentos cruzados o radiculopatías lumbares que requieren cirugía). No importa el conocimiento sobre terapias del dolor o ejercicios, si una persona tiene cáncer óseo, ello debe ser tratado antes de todo. Nada más resulta verdaderamente relevante hasta que se hayan descartado las señales de alerta.
1- Metas del paciente
Si tratamos con múltiples objetivos y/o áreas corporales, preguntar cuáles son las prioridades del paciente puede servir para guiar la estructura de mi evaluación. Esta práctica puede ser beneficiosa al enfrentar situaciones de dolor en múltiples lugares o en pacientes con estilos de vida ocupados que quizás no puedan dedicar tiempo a rehabilitar cinco áreas simultáneamente. Siguiendo el consejo de Ben Cormack Revisión – la gente desea comprender la situación y el tiempo estimado de recuperación. ¡Es importante abordar estos temas prioritarios de inmediato!
2- Determinar las pruebas necesarias
Una vez descartadas las señales de alerta y las patologías graves, la relevancia de las pruebas específicas disminuye. Las investigaciones han demostrado una disminución en el valor de las pruebas específicas en la rehabilitación musculoesquelética, aunque existe más utilidad en grupos de pruebas (1,2). Al final, es necesario preguntarse: ¿altera esto el enfoque médico o de rehabilitación? Por ejemplo:
- Una prueba de Lachman o de Cajón Anterior en la rodilla sería crucial en el caso de una rotura del Ligamento Cruzado Anterior (LCA) con laxitud e inestabilidad.
- Por otro lado, el signo de Clarke para diagnosticar el dolor femororrotuliano no requiere mucho tiempo. ¿Realmente cambiaría su enfoque de tratamiento si es positivo o negativo?
Entre las pruebas específicas que suelo emplear se encuentran:
- Exploración neurológica (dermatomas, miotomas, reflejos, signos medulares) al sospechar de una radiculopatía
- Pruebas de ligamentos en casos de esguinces o rupturas
- Pruebas de posición (p. ej., prueba de lata vacía para hombros) para facilitar la educación sobre qué movimientos fomentar o restringir
Es esencial ser cauto con las pruebas específicas, ya que realizar demasiadas puede desencadenar problemas como recaídas en el paciente, múltiples resultados positivos que complican el plan de tratamiento y reducción en el tiempo de recuperación. Si existe una herramienta de evaluación que le gustaría usar pero que no es urgente, siempre puede posponerla para otro momento. Ejemplos de estas herramientas incluyen cuestionarios, pruebas de fuerza más elaboradas (por ejemplo, prueba de repetición máxima de elevaciones de pantorrillas en una sola pierna) y pruebas de resistencia a actividades particulares (por ejemplo, prueba de caminata de seis minutos).
NOTA AL MARGEN: Aunque apoyo los cuestionarios de evaluación, parece que en numerosos podcasts se menciona la necesidad de evaluar desde aspectos psicosociales hasta la alimentación y el sueño. No obstante, estas áreas pueden consumir mucho tiempo y ser abrumadoras tanto para el paciente como para el profesional; además, existe el riesgo de desviarse demasiado de las preocupaciones principales que motivaron al paciente a acudir (tenga en cuenta los cuatro puntos claves mencionados anteriormente en la obra de Ben Cormack). ¡Revisar la investigación!. Una vez descartadas las señales de alerta y patologías graves, se pueden abordar estas «guindas en el pastel» en etapas posteriores. En ocasiones excepcionales en las que empleo cuestionarios más detallados, suelo enviarlos al paciente para que los complete a su propio ritmo en casa.
Conclusión
Evidentemente, aquí interviene un marcado juicio clínico y no existe una fórmula exacta para cada evaluación (¡ojalá la hubiera!). No obstante, es crucial priorizar las valoraciones basadas en el razonamiento clínico, así como en lo que sea relevante para el paciente en cuestión. Espero que este artículo le haya proporcionado orientación sobre cómo equilibrar la eficacia y la minuciosidad durante sus evaluaciones. ¡Gracias por leer!
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