Sé lo que estás pensando… Frozen Shoulders y la película animada de Disney ‘Frozen’ es un vínculo obvio, y sí lo es. Pero no es solo la palabra congelados lo que los une, también es la infame canción ‘déjalo ir’ que también conecta los hombros congelados y el tratamiento de fisioterapia de los mismos.
Veo muchos hombros congelados, primarios sin factores de riesgo, secundarios con TODOS los factores de riesgo, y también veo a muchos a quienes se les ha dicho que tienen hombro congelado que claramente no los tienen. Entonces, primero, ¿qué clasifico como hombro congelado? Bueno, eso es simple, es un hombro rígido y muy doloroso que tiene una pérdida significativa e IGUAL de movimiento activo Y pasivo en la mayoría de las direcciones, pero tiene una radiografía normal. Esta pérdida de movimiento es clásicamente hacia la rotación externa y la elevación, pero tiende a afectar todos los movimientos, y el dolor es severo, difuso, que consume todo y generalmente implacable. Todos los hombros congelados ‘verdaderos’ son extremadamente dolorosos, extremadamente limitantes y extremadamente incapacitantes. Cuando escucho a las mujeres decirme que el dolor en el hombro es peor que el parto, sé que estoy lidiando con una condición muy, muy dolorosa.
¿Qué es un hombro congelado?
El hombro congelado es una patología que aún no se comprende del todo. Es una condición inflamatoria que afecta el tejido capsular del hombro, lo que provoca una importante neovascularización, proliferación de colágeno, fibrosis y eventual contractura de la capsula, reduciendo significativamente el volumen de la articulación del hombro. (1)
Todos los hombros congelados pierden cantidades significativas de movimiento, como se mencionó, esto suele ser en muchas direcciones y puede ser en diferentes cantidades, pero la fibrosis y las contracturas afectan clásicamente la cápsula anterior superior y el intervalo rotador del hombro. Esto limita los tres grandes de estirar la mano por encima de la cabeza, estirar la mano hacia un lado y estirar la mano por detrás de la espalda.
El diagnóstico de un hombro congelado, como la mayoría de las cosas, generalmente se realiza principalmente con la historia subjetiva. La edad de los pacientes, el historial médico, el inicio, la naturaleza, las agresiones y la facilidad, todos dan pistas de un hombro congelado. El examen clínico para confirmar un hombro congelado es relativamente simple, implica buscar 3-4 movimientos que tengan la IGUAL pérdida de rango de movimiento activo y pasivo con dolor significativo al final del rango, así como realizar pruebas de hombro resistido que generalmente no producen dolor o debilidad significativos. Este examen generalmente confirma un hombro congelado. Sin embargo, muchos médicos, incluido yo mismo, también solicitarán una radiografía para verificar que sea normal antes de confirmar completamente un diagnóstico de hombro congelado.
La necesidad de una radiografía normal para confirmar un hombro congelado se ha debatido y discutido mucho recientemente, especialmente en Twitter en las últimas semanas. La radiografía se usa primero para ayudar a excluir la artritis de la articulación del hombro; sin embargo, un hombro congelado y un hombro artrítico generalmente tienen un inicio y una historia completamente diferentes. También se ha sugerido la radiografía para detectar una patología siniestra que puede hacerse pasar por un hombro congelado (2). Sin embargo, esta práctica ha sido cuestionada recientemente debido a la muy baja incidencia de patología siniestra que se presenta como dolor en el hombro, y si una radiografía del hombro es la herramienta adecuada para verificar la sospecha de patología siniestra. No quiero extenderme demasiado en este tema, excepto para decir que actualmente en mi práctica, todos los hombros congelados deben tener una radiografía normal antes de que pueda comenzar cualquier tratamiento.
¿Cómo se trata un hombro congelado?
El tratamiento de un hombro congelado es extremadamente variado de un lugar a otro y de una persona a otra (2). Hay muchas opciones e intervenciones disponibles con poco consenso o evidencia sobre qué es lo mejor. Las opciones para los hombros congelados van desde dejarlo solo hasta que se resuelva espontáneamente, y estoy seguro de que hay muchos hombros congelados que hacen exactamente esto. Por supuesto, no sabemos exactamente cuántos, o qué resultado obtienen, ya que no podemos verlos para hacer un seguimiento.
Otros tratamientos más invasivos para el hombro congelado incluyen inyecciones de corticosteroides intraarticulares, o las cada vez más populares, aunque muy dudosas, inyecciones de hidrodilatación de gran volumen. Luego, por supuesto, están las opciones quirúrgicas, como la manipulación bajo anestesia, que lamentablemente todavía se realizan a pesar de los altos riesgos de daño, como lesiones del labrum, desgarros del manguito, lesión del plexo braquial e incluso fracturas (3). El procedimiento quirúrgico estándar de oro para los hombros congelados ahora es la liberación artroscópica de las contracturas.
La fisioterapia es, por supuesto, también un tratamiento común para los hombros congelados. Esto puede incluir masajes, movilizaciones articulares, manipulaciones, estiramientos pasivos, acupuntura, electroterapia y ejercicio (4).
Todas estas opciones de tratamiento tienen ventajas y desventajas, y algunas tienen más evidencia de efectividad que otras. Tengo mis propios prejuicios y experiencias contra muchos de ellos. Nuevamente, no quiero detenerme demasiado en esto, solo para decir que una revisión Cochrane reciente para el hombro congelado encontró que TODA la terapia manual y la terapia con ejercicios fueron ineficaces en el manejo del hombro congelado (5).
¡Y estoy de acuerdo!
En mi experiencia, la terapia manual y los métodos tradicionales de fisioterapia para el hombro congelado hacen muy, muy poco. Los he probado todos, tirando y presionando a personas con dolorosos hombros congelados, aquí, allá y en todas partes, todo con poco efecto y también en vano. Sé que algunos fisioterapeutas de hombros bien conocidos no están de acuerdo conmigo y recomiendan masajes de tejido profundo, movilizaciones articulares y estiramientos para los hombros congelados (1), pero en mi experiencia, estos son generalmente una pérdida de tiempo, energía y recursos, y lo que es más importante, tienden a causar a los pacientes dolor y angustia innecesarios con muy poco beneficio.
Sin embargo, existe un método ‘diferente’ para tratar los hombros congelados que he estado usando cada vez más a lo largo de los años, que no solo me parece mucho más eficaz y mucho más tolerable para los pacientes que la fisioterapia ‘tradicional’, sino que, lo que es más importante, el paciente puede hacerlo de forma independiente, simple y fácil sin que un fisio le inflija tortura.
Aquí es donde entra mi conexión con la canción ‘let it go’.
Entonces, ¿qué es este método para tratar los hombros congelados? Bueno, está usando carga excéntrica. Se ha demostrado que el ejercicio excéntrico tiene muchos beneficios en el manejo de muchas afecciones musculoesqueléticas; sin embargo, no se usan de forma rutinaria en el manejo de los hombros congelados, creo que deberían serlo.
Uno de los beneficios conocidos del ejercicio excéntrico es la mejora de la flexibilidad articular a través de los procesos de sarcomerogénesis. Esta es la adición física de sarcómeros individuales a las uniones musculotendinosas. Se ha demostrado que esto produce un aumento físico en la longitud del tejido conectivo y, por lo tanto, mejora el rango de movimiento. Se ha demostrado que la sarcomerogénesis se produce en el miembro inferior de forma muy rápida, sencilla y sencilla. De hecho, se ha demostrado que la carga excéntrica produce mejoras significativas en el rango de movimiento en mucho menos tiempo y con mucha menos energía que el estiramiento tradicional y, por supuesto, ¡también te vuelves más fuerte (6)!
Efecto de los ejercicios concéntricos excéntricos en V sobre el aumento de la longitud del músculo isquiotibial en dos semanas (7)
Advertencia: ¡Alerta de anécdota por delante!
He estado usando ejercicios excéntricos con todos mis hombros congelados después de leer el efecto que tienen en la extremidad inferior hace unos años, y he descubierto que los pacientes los encuentran no solo más efectivos sino más simples, más fáciles y menos dolorosos que los estiramientos tradicionales. y lo que es más importante, parecen ser más efectivos que CUALQUIER otro tipo de terapia manual que haya usado en el pasado.
Hay varias formas en que se pueden hacer ejercicios excéntricos para hombros congelados. La forma en que generalmente me gusta hacerlo es hacer que el paciente se acueste boca arriba. Luego, sostenga un peso en la mano mientras baja el peso lentamente en rotación externa hacia un objetivo que se ha establecido justo dentro de su rango tolerable disponible (una pila de libros funciona bien aquí).
Luego devuelven el brazo a la posición inicial, tal vez usando la otra mano para ayudar en la fase concéntrica si es necesario. Hacen algunas repeticiones y cuando el hombro comienza a sentirse ‘más suelto’, el objetivo se ajusta y se baja quitando algunos libros para permitir que ocurra un poco más de movimiento, se completan algunas repeticiones más, luego el objetivo se reajusta nuevamente y por lo que continúan según lo tolerado.
Por lo general, pido a los pacientes que hagan las repeticiones lentamente, cuanto más lento mejor, y con un peso que sea difícil de controlar, pero no demasiado pesado como para sentirse ‘fuera de control’ o demasiado doloroso. Por lo general, no doy un número fijo de series o repeticiones, sino que les pido que hagan tantas como puedan. Me gusta pedir a la mayoría que pruebe y haga 3 series seguidas con unos minutos de descanso entre ellas, pero esto es ajustable dependiendo del dolor y la tolerancia de la persona.
Ahora bien, no estoy seguro de si los efectos fisiológicos de la carga excéntrica en el hombro como este serán los mismos que se observan en la extremidad inferior, ya que las cargas utilizadas serán mucho menores, por lo que no estoy convencido de que el estímulo fisiológico sea suficiente. para producir una adaptación fisiológica similar a ocurrir, como la sarcomerogénesis.
También hay muy poca investigación sobre la carga excéntrica y la sarcomerogénesis en el miembro superior. Un artículo mostró algunos cambios en la longitud de las miofibrillas cuando se comparó el entrenamiento excéntrico con el concéntrico, pero fue un estudio pequeño en individuos sanos y no tan concluyente (8), pero es todo lo que pude encontrar.
Sin embargo, como anécdota, cuando uso ejercicios excéntricos como estos en hombros congelados, solo veo algunos resultados realmente buenos y mejoras notables en el rango de movimiento y el dolor, muy rápidamente, y quiero decir muy, muy rápido, generalmente dentro de una o dos series, algunas veces incluso dentro de unas pocas repeticiones.
Ahora, no estoy sugiriendo por un minuto que estos cambios inmediatos en el rango de movimiento del hombro se deban a cambios mecánicos o biológicos en el tejido, eso simplemente no sucede tan rápido. Sin embargo, lo que sí creo que está sucediendo es un par de cosas.
En primer lugar, el bien conocido efecto hipoanalgésico del ejercicio, que permite al paciente volverse más tolerante al ejercicio (9). También creo que hay otros efectos psicológicos en juego cuando se hace un ejercicio de resistencia con una parte del cuerpo adolorida. Al principio, puede ser un poco desalentador y aterrador, pero cuando se hace varias veces y el paciente se da cuenta y se tranquiliza de que no causan más dolor y, de hecho, lo reducen, esto permite que los músculos protectores y reflexivos se protejan y aumento de la tensión de los músculos del hombro para… ‘Déjalo ir’
El dolor es una respuesta protectora. El dolor hace que los músculos se pongan en guardia. Los hombros congelados tienen mucho dolor. Los hombros congelados tienen muchos músculos que protegen. En mi opinión, los ejercicios excéntricos ayudan a estos músculos protectores a ‘Déjalo ir’.
A menudo me gusta usar analogías para ayudar a los pacientes a comprender los mecanismos de los efectos de la terapia cuando sea posible. Uno que funciona bien para los ejercicios excéntricos es uno que “tomé prestado” del profesor Peter O’Sullivan que usa en sus talleres de CFT. Esto es mediante el uso de un puño cerrado como metáfora de que los músculos del hombro están tensos y protegidos. Demuestro y explico con el puño cerrado que esto es lo que el dolor hace que hagan los músculos alrededor de la articulación del hombro, y estos ejercicios comienzan a ‘Déjalo ir’ para que el movimiento pueda mejorar. Vea la demostración similar de Pete sobre un tipo con dolor lumbar aquí (10).
Que yo sepa, no hay evidencia directa del uso de ejercicios de carga excéntrica para hombros congelados, pero creo que esto es algo que debe investigarse, por lo que comencé a registrar datos de estudio de un grupo de congelados. hombros durante 3 meses.
Ahora, también puede estar pensando por qué estoy usando un ejercicio de fortalecimiento para un hombro congelado, que no es una disfunción contráctil sino un problema capsular.
Bueno, eso es porque la cápsula del hombro y el manguito de los rotadores son la misma estructura. Cualquiera que haya visto la anatomía del hombro con sus propios ojos le dirá que el manguito rotador y la cápsula son estructuras mezcladas con…
