Resumen
Antecedentes
Aunque los crepitantes en la auscultación del tórax representan un componente fundamental del diagnóstico sospechoso de enfermedad pulmonar intersticial fibrótica (EPI), su confiabilidad no se ha estudiado adecuadamente. Evaluamos el acuerdo entre los médicos respiratorios sobre la presencia y los cambios a lo largo del tiempo de crepitantes audibles recopilados en una cohorte longitudinal prospectiva de pacientes con EPI fibrótica.
Métodos
Los sonidos pulmonares se registraron digitalmente al inicio y después de 12 meses en ocho sitios anatómicos. Nueve médicos respiratorios evaluaron de forma ciega parejas aleatorias de registros obtenidos del mismo sitio anatómico en diferentes momentos. Los médicos indicaron la presencia de crepitantes en las grabaciones individuales y qué grabaciones de cada pareja finalmente tuvieron crepitaciones más intensas. Se utilizó el coeficiente kappa de Fleiss para medir el acuerdo entre evaluadores y dentro de ellos.
Resultados
Se inscribieron prospectivamente cincuenta y dos pacientes, en su mayoría con diagnóstico de FPI (n = 40, 76,9%) entre octubre de 2019 y mayo de 2021. El conjunto de datos acústicos final incluyó 702 grabaciones individuales, correspondientes a 351 parejas de grabaciones desde el inicio y los 12 meses. puntos de tiempo. El coeficiente kappa fue de 0,57 (IC 95%: 0,55-0,58) para la presencia de crepitantes y de 0,42 (IC 95%: 0,41-0,43) para el cambio acústico. La concordancia intraevaluador, medida por tres médicos respiratorios en tres evaluaciones repetidas, osciló de buena a excelente para la presencia de crepitantes (κ = 0,87, κ = 0,86, κ = 0,79) y de moderada a buena para el cambio acústico (κ = 0,75, κ = 0,76, κ = 0,57).
Conclusiones
El acuerdo entre los médicos respiratorios sobre la presencia de crepitantes y cambios acústicos fue aceptable, lo que sugiere que los crepitantes representan un hallazgo acústico confiable en pacientes con EPI fibrótica. Su papel como indicador de la progresión de la enfermedad derivado de los pulmones merece más estudios.
Fondo
La identificación precisa de la progresión de la enfermedad en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial fibrótica (EPI) es fundamental para optimizar el tratamiento, incluido el momento adecuado para iniciar el tratamiento antifibrótico, introducir estrategias de atención de apoyo y guiar la derivación inmediata para un trasplante de pulmón. La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) representa el arquetipo de la enfermedad pulmonar fibrótica progresiva; sin embargo, otras formas de EPI pueden compartir un comportamiento y pronóstico similar.1, 2). El concepto recientemente surgido de fibrosis pulmonar progresiva (FPP) corroboró la importancia de una identificación oportuna de la progresión de la enfermedad, ya que las terapias antifibróticas retardan la progresión de la enfermedad en estos pacientes.3,4,5). La auscultación del tórax representa una valiosa oportunidad segura, de bajo costo y en el lugar de atención para impulsar un diagnóstico oportuno en pacientes con EPI fibrótica. Se ha defendido el papel de los ruidos pulmonares como herramienta de detección y seguimiento en la EPI (6,7,8). Las guías de consenso internacional recomiendan que se debe sospechar FPI en todos los pacientes con crepitantes inspiratorios bibasales.2, 9), que han sido descritos como sonidos pulmonares patológicos breves, discontinuos, explosivos y de carácter transitorio, llamados así por su similitud con el sonido generado por las tiras de Velcro™ que separan (10, 11). Se encontró que la presencia de crepitantes, evaluados subjetivamente por médicos respiratorios, se asociaba de forma independiente con distintas características radiológicas en el parénquima pulmonar, incluyendo panal de abeja y opacidades reticulares.12). Este hallazgo sugiere que los crepitantes pueden ser producidos por fibrosis avanzada así como por cambios intersticiales menos severos, lo que representa una herramienta potencial para la detección temprana de EPI fibrótica. En las últimas décadas, los métodos computarizados de análisis de los sonidos pulmonares permitieron la caracterización cuantitativa de los crepitantes en la EPI fibrótica, que demostraron tener características distintivas en comparación con otras afecciones, como la insuficiencia cardíaca crónica y la neumonía.13, 14). En un estudio piloto prospectivo, las características cuantitativas de los sonidos pulmonares registrados en pacientes con FPI demostraron cambiar con el tiempo y correlacionarse con el grado de fibrosis en las tomografías computarizadas.15). Si bien la incorporación de estos métodos en la práctica clínica requiere una mayor validación, la auscultación torácica realizada por los médicos sigue estando limitada por su subjetividad, a pesar de los esfuerzos realizados para estandarizar la nomenclatura de los ruidos pulmonares adventicios.16). Con respecto a la EPI fibrótica, se desconoce si la presencia o los cambios acústicos de los crepitantes podrían apreciarse de manera confiable con el tiempo. En este estudio, nuestro objetivo fue evaluar la concordancia sobre la presencia y cambios de crepitantes audibles entre médicos. Nuevos conocimientos sobre la fiabilidad de la evaluación de los crepitantes podrían ayudar a aclarar el papel potencial de los sonidos pulmonares como indicador de la gravedad y la progresión de la enfermedad.
Métodos
Diseño del estudio, población y recopilación de datos.
Pacientes consecutivos remitidos a la clínica de EPI de la Fondazione Policlinico Universitario “A. Gemelli” IRCCS en Roma, Italia, fueron invitados a unirse a una cohorte longitudinal prospectiva. Los criterios de elegibilidad para este estudio fueron un diagnóstico multidisciplinario de EPI fibrótica según las directrices internacionales disponibles (17, 18), edad entre 40 y 90 años y disponibilidad de datos de seguimiento de al menos 12 meses. Este estudio obtuvo la aprobación ética de la Fondazione Policlinico Universitario “A. Gemelli” junta de revisión del IRCCS, Prot. 21,807/18, ID: 2104. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de aquellos pacientes que deseaban participar en el estudio antes de proceder a la recolección de datos.
Al inicio del estudio, se recopilaron datos demográficos, tabaquismo, exposiciones, antecedentes familiares de EPI y comorbilidades. Se realizaron pruebas de función pulmonar, incluida la espirometría y la capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLco).19, 20) y la tolerancia al ejercicio se midió mediante la prueba de caminata de 6 minutos (6MWT) (21). La etapa de Género/Edad/Fisiología (GAP) (22) se calculó para cada paciente. Se realizó una tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) del tórax en el momento de la inscripción (si no se había realizado ya dentro de los 12 meses anteriores). Las pruebas de función pulmonar se repitieron cada 6 meses. Un radiólogo torácico (GC) con 7 años de experiencia en EPI revisó de forma independiente las TCAR anónimas y evaluó los patrones radiológicos de acuerdo con la clasificación actual de neumonía intersticial radiológica habitual (NIU; NIU probable; indeterminada para NIU; diagnóstico alternativo) (2).
Al inicio y después de 12 meses, los sonidos pulmonares se registraron digitalmente de forma secuencial en ocho sitios anatómicos identificados de acuerdo con las pautas para el Análisis Computarizado de Sonidos Respiratorios (CORSA) (16): las zonas superiores se localizaron en el primer o segundo espacio intercostal, a 2 cm de la línea paravertebral; los sitios medios se ubicaron en el cuarto o quinto espacio intercostal, a 2 cm de la línea paravertebral; los sitios inferiores se ubicaron 7 cm por debajo del ángulo escapular y 5 cm de la línea paravertebral; los sitios laterales se ubicaron en el cuarto o quinto espacio intercostal en la línea axilar media. Los sonidos pulmonares se registraron durante aproximadamente diez segundos en cada sitio o un tiempo suficiente para registrar un mínimo de dos ciclos respiratorios completos, utilizando un estetoscopio electrónico portátil disponible comercialmente (Littmann 3200™, 3 M, EE. UU.). No se realizó la grabación de los sonidos pulmonares si los pacientes experimentaban, en el momento de la cita clínica, eventos como una exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o insuficiencia cardíaca aguda, que podrían influir en los hallazgos de la auscultación relacionados con la enfermedad fibrótica subyacente. Los archivos de audio se transfirieron al software Littmann StethAssist™ (3 M, EE. UU.) a través de Bluetooth y se exportaron en formato wav (muestreado a 4 kHz con una resolución de 16 bits).
Evaluación de crepitantes
Las grabaciones digitales obtenidas de los participantes del estudio al inicio y después de 12 meses se anonimizaron y aleatorizaron asignando un número aleatorio a cada archivo de audio del conjunto de datos. Después de recibir la capacitación adecuada por parte de un investigador con experiencia en auscultación digital (GS), un investigador independiente (ADB) escuchó a ciegas el conjunto de datos de sonido pulmonar para evaluar la calidad del audio de cada grabación. Las grabaciones que se consideraron no aptas para la evaluación debido a la mala calidad del sonido se excluyeron de análisis posteriores. Los criterios de exclusión incluyeron: tiempo corto de registro (menos de 10 segundos o menos de 3 ciclos respiratorios completos), respiración superficial por parte del paciente y presencia de artefactos acústicos en un grado que podría interferir con la evaluación adecuada de los sonidos pulmonares. Para cada paciente se crearon carpetas electrónicas que incluían dos registros obtenidos del mismo sitio anatómico al inicio y a los 12 meses. Luego se generó una secuencia aleatoria de las carpetas para evitar que los archivos del mismo paciente se reprodujeran consecutivamente. Se invitó a nueve médicos a realizar una evaluación subjetiva de los sonidos pulmonares: tres eran médicos respiratorios con experiencia específica en EPI de entre 5 y 20 años; tres eran médicos respiratorios con experiencia de entre 3 y 15 años, pero sin experiencia específica en EPI; tres eran compañeros residentes en medicina respiratoria. El grupo de médicos asistió a sesiones de escucha consecutivas, celebradas en una sala silenciosa, donde un investigador independiente (JS) reprodujo las grabaciones anónimas de cada carpeta. Los archivos de sonido se reprodujeron a través de una computadora personal utilizando un reproductor de audio de código abierto (software Audacity, licencia pública general GNU) y todos los médicos los escucharon simultáneamente a través de auriculares supraaurales con función de cancelación activa de ruido (Sennheiser Momentum 4, Sennheiser, DE). ), conectado a la fuente mediante tecnología Bluetooth. La aleatorización de las grabaciones aseguró que la línea de base y las grabaciones de 12 meses pudieran reproducirse en cualquier orden: por lo tanto, los médicos no pudieron identificar el momento de la grabación. Las sesiones de escucha no superaron las 2 horas de duración para evitar el cansancio excesivo al escuchar….
