Factores asociados a exacerbaciones en adultos con asma según datos de la historia clínica electrónica

Resumen

Antecedentes

El asma es una enfermedad pulmonar inflamatoria crónica que afecta a 18,7 millones de adultos estadounidenses. Los registros de salud electrónicos (EHR, por sus siglas en inglés) son una fuente única de información que se puede aprovechar para comprender los factores asociados con el asma en las poblaciones de la vida real. En este estudio, identificamos los factores demográficos y las comorbilidades asociadas con las exacerbaciones del asma en adultos según los datos derivados de EHR y comparamos estos hallazgos con los de los estudios epidemiológicos.

Métodos

Obtuvimos datos derivados del EHR del sistema hospitalario de la Universidad de Pensilvania para los encuentros con asma que ocurrieron entre 2011 y 2014. Se realizaron análisis de regresión para modelar la frecuencia de exacerbaciones del asma explicada por edad, sexo, raza/etnicidad, tipo de seguro médico, tabaquismo, índice de masa corporal (IMC) y diversas comorbilidades. Analizamos datos de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES) de 2001 a 2012 para comparar los hallazgos con los de los datos derivados de EHR.

Resultados

Según los datos de 9068 pacientes adultos con asma, el 33,37 % tuvo al menos una exacerbación durante el período de estudio de cuatro años. En una regresión logística de probabilidades proporcionales que predice el número de exacerbaciones durante el período de estudio (niveles: 0, 1–2, 3–4, 5+ exacerbaciones), después de controlar por edad, raza/etnicidad, sexo, tipo de seguro médico y tabaquismo , los cocientes de probabilidades (OR) más altos de los factores significativamente asociados fueron: bronquitis crónica (2.70), sinusitis (1.50), enfisema (1.39), trastornos de líquidos y electrolitos (1.35), obesidad clase 3 (1.32), y diabetes (1.28). Un análisis de los datos de NHANES mostró asociaciones para obesidad clase 3, anemia y bronquitis crónica con frecuencia de exacerbaciones en un modelo ajustado que controla por edad, raza/etnicidad, sexo, clase económica y tabaquismo.

Conclusiones

Los datos derivados de EHR son útiles para comprender las exacerbaciones en pacientes con asma de la vida real, lo que facilita el diseño de estudios detallados e intervenciones adaptadas a poblaciones específicas.

Antecedentes

El asma es una enfermedad pulmonar inflamatoria caracterizada por períodos de obstrucción del flujo de aire que afecta a más de 18,7 millones de adultos estadounidenses [1, 2]y cuyos costos anuales totales en los EE. UU. superan los $ 81.9 mil millones [3]. La prevalencia del asma es mayor en las mujeres que en los hombres y en las personas de raza negra frente a las de raza blanca [4,5,6]. Además, la mortalidad por asma es más alta para los adultos que para los niños, un 30 % más alta para las mujeres que para los hombres y un 75 % más alta para las personas negras que para las blancas. [2]. La terapia clínica siguiendo las pautas establecidas controla con éxito los síntomas del asma en la mayoría de los pacientes [7]. Sin embargo, los episodios de empeoramiento de los síntomas denominados exacerbaciones siguen siendo una fuente considerable de morbilidad y mortalidad por asma y de costes sanitarios [8,9,10,11].

Muchos estudios observacionales y prospectivos han identificado factores sociodemográficos, clínicos y ambientales que están asociados con las exacerbaciones del asma en adultos. Estudios anteriores, incluido el Programa de Investigación del Asma Severa (SARP)-3, uno de los estudios de caracterización más grandes del asma grave que consta de un 75% de sujetos adultos, encontró que la frecuencia de las exacerbaciones se asoció con eosinófilos en sangre, índice de masa corporal (IMC), broncodilatador capacidad de respuesta y comorbilidades, incluida la sinusitis y la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) [12, 13]. Las personas con asma que también tienen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tienen un mayor riesgo de exacerbaciones en comparación con las que solo tienen asma [14]mientras que las personas con EPOC que también tienen asma tienen un mayor riesgo de exacerbaciones frente a las que solo tienen EPOC [15]. El estudio de estos individuos con asma y EPOC, ahora conocido como superposición de asma-EPOC (ACO), ha sido un tema de interés reciente. [16].

Los datos derivados de registros de salud electrónicos (EHR, por sus siglas en inglés) ofrecen un acceso conveniente y de bajo costo a datos longitudinales para un gran número de pacientes que pueden aprovecharse para comprender las relaciones demográficas y de comorbilidad [17,18,19]. Aunque los datos recopilados a través de EHR están sujetos a sesgos y faltantes que la mayoría de los estudios epidemiológicos y ensayos clínicos pueden controlar, los datos derivados de EHR tienen el beneficio de capturar una mayor cantidad de información correspondiente a poblaciones de pacientes diversas de la vida real. [20, 21]. Los datos derivados de EHR se han utilizado con éxito para identificar sujetos para estudios de genómica del asma y se ha demostrado su potencial para estudiar las exacerbaciones y los patrones de comorbilidad entre los pacientes con asma. [22,23,24,25]. Aquí, utilizamos datos derivados de EHR de 9068 adultos con asma que utilizaron el Sistema Hospitalario de la Universidad de Pensilvania (UPHS) para identificar factores demográficos y condiciones comórbidas asociadas con una mayor frecuencia de exacerbaciones. Comparamos estos resultados con los obtenidos al analizar los datos de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES), un estudio transversal dirigido por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), así como con los obtenidos de un estudio publicado anteriormente realizado con datos de (SARP)-3 [13, 26].

Métodos

En el archivo adicional se proporciona una descripción detallada de los métodos, incluida la determinación de variables y el análisis de los datos de NHANES.

Población de estudio

Los datos derivados de EHR no identificados correspondientes a pacientes de UPHS se obtuvieron de Penn Data Store (PDS), un almacén de datos clínicos que respalda la investigación médica y las iniciativas de atención al paciente. [27, 28]. Específicamente, los datos a nivel de paciente para encuentros de adultos (es decir, mayores de 18 años) ocurridos entre el 1 de enero de 2011 y el 31 de diciembre de 2014 que contenían al menos un código de diagnóstico de la Clasificación Internacional de Enfermedades de asma, novena revisión (CIE-9) (es decir, , 493*) se obtuvieron [29]. Las variables extraídas incluyeron sexo, edad, raza/etnicidad, tipo de seguro médico, antecedentes de tabaquismo, tipo de encuentro (es decir, ambulatorio, hospitalizado o emergencia), altura, peso y todos los códigos ICD-9 registrados para cada paciente. El IMC se clasificó en 5 categorías: sin sobrepeso ni obesidad (< 25,0 kg/m2), exceso de peso (25,0 a < 30,0 kg/m2), obeso clase 1 (30,0 a < 35,0 kg/m2), obeso clase 2 (35,0 a < 40,0 kg/m2) y obeso clase 3 (≥ 40,0 kg/m2). El historial de medicamentos con corticosteroides y agentes respiratorios para cada paciente se capturó de las entradas codificadas en el EHR, así como de los valores extraídos del Procesamiento del lenguaje natural (NLP) de las notas del encuentro. La Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Pensilvania aprobó nuestro estudio (número de protocolo 824789). La población final del estudio consistió en 9,068 pacientes que tenían datos completos de IMC, tipo de seguro médico e historial de tabaquismo. Los criterios de inclusión y la descripción de la verificación de variables se incluyen en el archivo adicional.

exacerbación del asma se definió como un encuentro con (1) un código ICD-9 primario para asma y (2) una orden de corticosteroides orales (OCS). Debido a que una gran cantidad de pacientes tenían códigos de comorbilidad relacionados con la EPOC y, por lo tanto, sus exacerbaciones podrían codificarse como asma o EPOC, un segundo resultado denominado exacerbación de la obstrucción crónica de las vías respiratorias se definió como tener códigos primarios ICD-9 para bronquitis crónica y aguda (490*, 491*), enfisema (492*), asma (493*), obstrucción crónica de las vías respiratorias no especificada (496*), dificultad para respirar (786.05 ) o sibilancias (786.07), mientras que todavía requiere el encuentro para incluir una orden de corticosteroides orales.

Características de los pacientes con cuidados preventivos insuficientes

Para inferir si algunas personas con exacerbaciones podrían tener una enfermedad menos controlada, comparamos pacientes con paciente interno o emergencia visitas de exacerbación que tuvieron y no tuvieron al menos una paciente externo visita en los 6 meses anteriores. Se realizaron pruebas de chi-cuadrado para determinar la significación.

Características de los pacientes con ACO

Para evaluar si los pacientes con asma sola vs. ACO difieren en sus características demográficas, de comorbilidad y frecuencia de exacerbaciones, los pacientes con diagnóstico de enfisema y/o bronquitis crónicadenominado pacientes ACOse compararon con pacientes asmáticos sin diagnóstico de enfisema o bronquitis crónica. Se realizaron pruebas de chi-cuadrado para determinar la significación.

análisis estadístico

Los análisis estadísticos se realizaron en R [30]. Realizamos modelos de regresión logística de probabilidades proporcionales usando el R MASA paquete para obtener odds ratio (OR) crudas y ajustadas [31]. La variable de resultado consistió en cuatro categorías ordenadas según el número de exacerbaciones que tuvo un sujeto durante el período de estudio: 0, 1–2, 3–4y 5+ exacerbaciones. Las variables demográficas y de comorbilidad se incluyeron en los modelos como predictores independientes. La descripción de la selección de variables de comorbilidad se puede encontrar en el archivo adicional. Se realizaron pruebas de pendientes paralelas para determinar si la suposición hecha por la regresión logística de probabilidades proporcionales de que un predictor dado aumenta la probabilidad de pasar de un nivel de resultado al siguiente de manera idéntica para cada paso era apropiada. [see Additional file 1: Table E4].

Resultados

Características de la población del estudio basado en EHR

La comparación de 9068 sujetos del estudio frente a los excluidos debido a la falta de datos de IMC, tipo de seguro médico y/o historial de tabaquismo encontró diferencias estadísticamente significativas en la distribución de edad, sexo, raza, tipo de seguro médicobronquitis crónica, sinusitis, apnea obstructiva del sueño, trastornos de la circulación pulmonar y diabetes (pags < .05) [see Additional file 1 Table E2]. En comparación con todos los pacientes con UPHS encontrados durante el período de estudio, nuestros sujetos de estudio tenían más probabilidades de ser femenino (74,7% frente a 59,5%), y negro o afroamericano (51,5 % frente a 27,9 %), lo que sugiere que las tendencias en las disparidades locales de asma por sexo y raza/etnicidad reflejan las disparidades conocidas en los EE. UU. [4,5,6, 32, 33]. Entre los sujetos del estudio, 6042 (66,6 %) no tuvieron exacerbaciones de asma durante el período de estudio, 2639 (29,1 %) tuvieron 1–2, 273 (3,0 %) tuvieron 3–4 y 114 (1,3 %) tuvieron 5+. Los encuentros con un código ICD-9 primario de asma, independientemente del orden de los esteroides orales, tenían más probabilidades de ser paciente externo (77,3%) en comparación con emergencia (17,4%) o paciente interno (5,3%). 97.1% de paciente interno encuentros de asma tenían una orden de esteroides orales asociada en comparación con el 20,9% de paciente externo encuentros con asma y el 18,8% de emergenciaencuentros de asma.

La distribución de las variables demográficas y de comorbilidad entre los niveles de exacerbación se muestra en la Tabla 1. La prevalencia de cada comorbilidad aumentó direccionalmente con el recuento de exacerbaciones. Según datos de medicamentos relacionados con el asma extraídos de EHR [Table 2], 6920 (77,8 %) de los sujetos del estudio tenían al menos una receta para una terapia de control (es decir, corticosteroides inhalados (ICS) o ICS/fármaco combinado de agonista beta de acción prolongada (LABA)). Otros fármacos, incluidos los anticolinérgicos, los anticuerpos monoclonales anti-IgE, los antagonistas de los receptores de leucotrienos (LTRA) y las combinaciones de SABA/anticolinérgicos, estuvieron presentes en una tasa más alta a medida que aumentaba el número de exacerbaciones.

Tabla 1 Características de los pacientes por niveles de recuento de exacerbaciones. Se incluyen las categorías de comorbilidad incluidas en el modelo ajustado. Para cada categoría, se muestran N (%) de datos sin procesar
Tabla 2 Clases de medicación del paciente por niveles de recuento de exacerbaciones. Los pacientes fueron asignados a clases de medicamentos con corticosteroides orales y agentes respiratorios si tenían al menos un pedido o receta para un medicamento correspondiente a cada clase en los EHR de la UPHS de 2011-2014. Para cada categoría, se muestran N (%) de datos sin procesar

Características de los pacientes con cuidados preventivos insuficientes

De 166 pacientes que tenían al menos una hospitalizado visita de exacerbación sin paciente externovisita en los 6 meses anteriores, el 80,72% fueron femenino83,73% eran negro o afroamericano 43.98% estaban en Seguro de enfermedad seguro, y el 32,53% estaban en Seguro médico del estado seguro. De 460 pacientes que tenían al menos una emergencia visita de exacerbación sin paciente externovisita en los 6 meses anteriores, el 78,04% fueron femenino92,61% eran negro o afroamericano 45.22% estaban en Seguro de enfermedad seguro, y el 20,65% estaban en Seguro médico del estado seguro.

Características de los pacientes con ACO

Bronquitis crónica y enfisemahubo comorbilidades en 9.7…

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