Resumen
Antecedentes
Hay pocos datos disponibles sobre la exacerbación aguda (EA) en pacientes con fibrosis pulmonar progresiva (FPP) además de la fibrosis pulmonar idiopática (FPI). Este estudio tuvo como objetivo investigar la incidencia y los resultados de EA entre pacientes con FPP.
Métodos
Los datos clínicos de pacientes con FPP (n = 133) se recogieron retrospectivamente en un solo centro. La FPP se definió según los criterios utilizados en el ensayo INBUILD. El EA se definió como un empeoramiento de la disnea típicamente dentro de los 30 días con nueva infiltración pulmonar bilateral y sin evidencia de insuficiencia cardíaca o sobrecarga de líquidos.
Resultados
Entre los pacientes con FPP, la edad media fue de 60,6 años, el 57,1% eran mujeres y la etiología más común fue la EPI relacionada con la enfermedad del tejido conectivo (63%). Durante el seguimiento (mediana: 38,0 meses) después del diagnóstico de FPP, 42 pacientes (31,6%) experimentaron EA. Las incidencias de EA a 1, 3 y 5 años fueron del 12,5%, 30,3% y 38,0%, respectivamente. La edad avanzada, la EPI asociada a artritis reumatoide, la neumonitis por hipersensibilidad fibrótica y la menor capacidad de difusión pulmonar de monóxido de carbono fueron factores de riesgo de EA. Los pacientes con EA demostraron una peor supervivencia (mediana de supervivencia: 30 meses versus no alcanzada; p <0,001) después del diagnóstico de FPP que aquellos sin ella. Los EA se asociaron de forma independiente con la mortalidad en pacientes con FPP (hazard ratio (HR), 2,194; intervalo de confianza (IC) del 95 %, 1,285—3,747; p = 0,004) en el análisis multivariable de Cox, junto con la edad avanzada y la menor capacidad de difusión pulmonar. para monóxido de carbono y el patrón habitual similar a la neumonía intersticial en la tomografía computarizada de alta resolución.
Conclusiones
Nuestros resultados sugieren que los EA no son infrecuentes y tienen un impacto significativo en la supervivencia de los pacientes con FPP.
Fondo
La enfermedad pulmonar intersticial (EPI) es un grupo heterogéneo de enfermedades pulmonares con varios cursos clínicos (1, 2). La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es un prototipo de EPI fibrosante progresiva, caracterizada por un empeoramiento de la disnea, una disminución de la función pulmonar y la calidad de vida, así como una mortalidad temprana.3, 4). Por el contrario, entre las EPI sin FPI, la mayoría de los pacientes tienen un curso clínico estable y un buen pronóstico. Sin embargo, algunos de estos pacientes demuestran un fenotipo fibrosante progresivo, llamado fibrosis pulmonar progresiva (FPP), especialmente entre ciertas condiciones, incluida la neumonía intersticial idiopática no específica (iNSIP), la neumonía intersticial idiopática inclasificable (PII), la neumonitis por hipersensibilidad (HP) y la neumonía conectiva. EPI relacionadas con enfermedades tisulares (CTD-ILD). La FPP puede desarrollarse con una frecuencia del 18 al 32% entre las EPI fibrosantes no FPI, y su curso clínico es similar a la FPI.5). Además de las similitudes clínicas, la FPP comparte un mecanismo patobiológico común con la FPI que implica una respuesta fibrótica al daño tisular.6).
La mayoría de los pacientes con FPI demuestran un deterioro progresivo lento, pero algunos pacientes experimentan episodios de empeoramiento rápido llamados exacerbaciones agudas (EA). Se sabe que la incidencia anual de EA entre los casos de FPI es aproximadamente del 5 al 9%, con una tasa de mortalidad hospitalaria de casi el 50 al 80%.4, 7, 8). Se observa que los AA ocurren en casos de EPI fibrosante no relacionada con FPI, así como en casos de FPI (9,10,11,12). Suda et al. informaron que en un estudio de 83 pacientes con CTD-ILD, seis (7,2%) experimentaron un EA durante el período de seguimiento (media: 6,0 ± 5,6 años) y tuvieron una alta tasa de mortalidad general (83,3%) (12). Un estudio de Kang et al. que involucró a 101 pacientes con HP informó que 18 (17,8%) experimentaron un EA durante el período de seguimiento (mediana: 30 meses) y tuvieron una supervivencia significativamente peor que aquellos que no lo hicieron (9). Suzuki y cols. estudiaron recientemente a 557 pacientes con EPI fibrosante no FPI. Informaron que, aunque la incidencia de EA en los casos de FPP es aproximadamente la mitad de los casos de FPI (3,21 y 8,38 por 100 pacientes-año en EPI sin FPI y en FPI, respectivamente) durante el período de seguimiento (mediana: 3,4 años), El pronóstico es similar al de los casos de FPI (10). Sin embargo, todavía faltan datos sobre la incidencia y el pronóstico de EA en pacientes con FPP. Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo investigar la incidencia de EA, los factores de riesgo y los resultados clínicos en pacientes con FPP.
Materiales y métodos
Población de estudio
La población de estudio estuvo compuesta por 509 pacientes con EPI fibrosante no FPI que fueron diagnosticados consecutivamente con iNSIP (n = 98; todos confirmados por biopsia), HP fibrótica (n = 76; todos confirmados por biopsia) y CTD-ILD (n = 335; biopsia confirmada = 85) entre enero de 2005 y diciembre de 2015 en el Centro Médico Asan, Seúl, República de Corea. Según los criterios de PPF sugeridos en el ensayo INBUILD, se excluyeron los pacientes con menos de 2 años de seguimiento después del diagnóstico de EPI (n = 113), incluidos aquellos que fallecieron dentro de los 2 años. Entre los pacientes seguidos durante 2 años o más (n = 396), se excluyeron los pacientes que no cumplían los criterios de FPP (n = 263). Por tanto, se incluyeron en el análisis 133 pacientes (fig. 1). Todos los participantes en este estudio fueron incluidos en el estudio anterior (13).
Figura 1Diagrama de flujo del estudio. EPI: enfermedad pulmonar intersticial, FPI: fibrosis pulmonar idiopática, EA: exacerbación aguda, FPI: fibrosis pulmonar progresiva
Imagen a tamaño completoTodos los pacientes con iNSIP y HP fibrótico cumplieron con los criterios de diagnóstico del proyecto de la American Thoracic Society (ATS) y las guías de práctica clínica de la ATS/Japanese Respiratory Society/Latin American Thoracic Association, respectivamente (14, 15). Todos los pacientes con CTD-ILD cumplieron con los criterios de clasificación del Colegio Americano de Reumatología para artritis reumatoide (AR), esclerosis sistémica (SSc) y síndrome de Sjogren (SJS) (16,17,18,19). Todos los diagnósticos se realizaron a través de discusiones multidisciplinarias. El protocolo del estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Centro Médico Asan (IRB No.: 2022 – 0116). Se eximieron los requisitos de consentimiento informado debido a la naturaleza retrospectiva del estudio.
Recopilación de datos
Para todos los pacientes, los datos clínicos y de supervivencia se recopilaron retrospectivamente de los registros médicos y/o de los registros del Seguro Nacional de Salud de Corea en el momento del diagnóstico de FPP (2 años después del diagnóstico de EPI). La capacidad vital forzada (FVC), la capacidad pulmonar total (TLC) y la capacidad de difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO) se midieron de acuerdo con las recomendaciones de la ATS/European Respiratory Society (20,21,22). Estos hallazgos se expresaron como porcentajes de los valores normales previstos. La prueba de caminata de 6 minutos (6MWT) se realizó de acuerdo con las recomendaciones de la ERS/ATS (23).
Se revisaron los registros de las visitas de seguimiento, que generalmente ocurren cada 3 a 6 meses, y las hospitalizaciones para identificar el desarrollo de complicaciones, incluyendo neumonía por EA, neumotórax, embolia pulmonar e hipertensión pulmonar. El deterioro rápido (RD) se definió como el empeoramiento agudo de la disnea, que requirió hospitalización con nuevas anomalías radiológicas. Basado en los criterios sugeridos por Collard et al. (2016), un EA se definió como un empeoramiento de la disnea típicamente dentro de los 30 días con nuevas opacidades pulmonares bilaterales y sin evidencia de insuficiencia cardíaca o sobrecarga de líquidos (7). Los EA se clasificaron además en EA idiopáticos o desencadenados, dependiendo de si se podían identificar los desencadenantes subyacentes. Los eventos de RD no relacionados con EA incluyeron neumonía, hipertensión pulmonar o neumotórax. La neumonía se definió como infiltraciones pulmonares focales o unilaterales con un organismo causante identificado. Sin embargo, en los casos en los que no se pudo identificar un patógeno específico, pero existía una fuerte sospecha clínica de infección (síntomas como esputo purulento, así como una respuesta rápida y significativa a los antibióticos solos), también se categorizó como neumonía (24). La hipertensión pulmonar (probabilidad intermedia a alta) se definió como una velocidad máxima de insuficiencia tricuspídea ≥ 2,9 m/s según las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología/ERS de 2022 (25).
Definición de FPP
La FPP se definió con base en los criterios INBUILD (26), como una extensión de fibrosis de más del 10 % del pulmón total en la TCAR, con uno de los siguientes criterios dentro de los 24 meses posteriores al diagnóstico a pesar del tratamiento estándar: (i) una disminución relativa de ≥ 10 % de la FVC; (ii) una disminución relativa del 5 al 10% de la FVC y un empeoramiento de los síntomas respiratorios o un aumento de la extensión de la fibrosis en la TCAR; o (iii) empeoramiento de los síntomas respiratorios y aumento de la extensión de la fibrosis en la TCAR. El empeoramiento de los síntomas respiratorios se definió como un aumento de uno o más puntos en la escala de disnea modificada del Medical Research Council.
Evaluación radiológica
Se obtuvieron exploraciones por tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) de acuerdo con los protocolos estándar en inspiración completa sin realce de contraste. Las imágenes TCAR de todos los pacientes fueron evaluadas por un radiólogo torácico (JC) cegado a la información clínica (13). Los hallazgos de la TCAR clasificaron los patrones de la TCAR como patrones similares o no similares a la neumonía intersticial habitual (NIU). Un patrón tipo NIU se definió como anomalías reticulares y bronquiectasias por tracción con o sin panal, predominio basal y periférico y ausencia de características atípicas, incluyendo opacidad extensa en vidrio esmerilado, nódulos o consolidación.26).
Análisis estadístico
Todos los datos se expresan como media ± desviación estándar o mediana (rango intercuartil) para variables continuas y porcentajes para variables categóricas. Se utilizó la prueba t de Student para datos continuos y la prueba chi-cuadrado de Pearson o la prueba exacta de Fisher para datos categóricos. Se utilizaron las estimaciones de Kaplan-Meier y la prueba de rangos logarítmicos para el análisis de supervivencia y las tasas de incidencia acumulada de EA. El tiempo de seguimiento se calculó desde la fecha del diagnóstico de FPP hasta la fecha del fallecimiento o hora de censura (fecha de determinación del estado vital: 30 de junio de 2019). Un análisis de riesgos proporcionales de Cox analizó los factores de riesgo de EA o mortalidad por todas las causas. En el análisis no ajustado, las variables con p < 0,1 se ingresaron en modelos multivariables. Se utilizó análisis de regresión logística para determinar los factores de riesgo de EA y mortalidad hospitalaria....
