Tanto los pacientes como los fisioterapeutas luchan por controlar la tendinopatía y su desagradable hábito de recurrencia. Afortunadamente, el campo sigue evolucionando y aquí discutiremos un enfoque novedoso para la rehabilitación de tendones llamado “Entrenamiento neuroplástico de tendones”, que se enfoca en un problema que a menudo se pasa por alto en el control motor de la tendinopatía. Antes de atascarnos en esto, recomiendo encarecidamente echar un vistazo esta clase magistral por el Dr. Seth O’Neill para todo lo relacionado con las tendinopatías.
Pero primero, ¿qué es la tendinopatía?
La tendinopatía es un término amplio que abarca el dolor y el deterioro del rendimiento relacionados con el uso excesivo de un tendón en particular. La mayoría de la gente ha oído hablar de “tendinitis”, que implica una respuesta inflamatoria. Sin embargo, tendinopatía es un término más útil ya que hay muchas maneras en que un tendón puede irritarse, que pueden incluir vías degenerativas e inflamatorias (ver Blog del Dr. Peter Malliaras para más información sobre esto). Se podría escribir un artículo completo sobre la estadificación de la disfunción del tendón, por lo que, para simplificar, nos quedaremos con el término general “tendinopatía”.
¿Cómo tratamos actualmente la tendinopatía?
Los protocolos de rehabilitación actuales se centran en cambiar las propiedades mecánicas de los tendones, mejorar el rendimiento muscular, controlar la carga, el control del dolor (es decir, modalidades y terapia manual), intervenciones que afectan el tejido local (p. ej., inyección de corticosteroides) y cambiar la biomecánica de la cadena cinética. Sin embargo, muchos tratamientos no abordan adecuadamente el control motor del músculo vinculado al tendón irritado.
¿Por qué centrarse en el control motor?
En muchas tendinopatías, hay cambios en el control motor del músculo conectado al tendón disfuncional, que pueden persistir, incluso cuando el dolor disminuye y la fuerza mejora (1). Uno de los principales cambios es en la excitabilidad e inhibición corticoespinal. Es decir, las señales de la corteza motora del cerebro que excitan o inhiben un músculo.
Por ejemplo, un estudio mostró que los pacientes con tendinopatía rotuliana presentaban una excitabilidad anormal del cuádriceps (1). La excitabilidad normal parece aumentar suavemente la señal desde la corteza motora hasta el músculo. Sin embargo, la excitabilidad anormal parece poca o ninguna señal y luego, de repente, un pico agudo en la señal para activar un músculo. Piense en un conductor que cambia de 2.ª a 4.ª marcha abruptamente, lo que hace que el automóvil se mueva hacia adelante, en comparación con un conductor experimentado que cambia de marcha suavemente para aumentar la velocidad.
Curiosamente, estos pacientes también exhibieron una mayor inhibición del cuádriceps. Esto significa que su cerebro está limitando las señales desde la corteza motora hasta el músculo. El efecto neto ha sido descrito por la Dra. Ebonie Rio aquí, como un conductor que tiene el pie en el acelerador y frena al mismo tiempo (1). Esta señalización disfuncional dificulta que el músculo responda adecuadamente a las cargas que se le imponen.
Entonces, en rehabilitación, necesitamos normalizar esta excitabilidad e inhibición corticoespinal para restaurar a los pacientes a su función completa y reducir el riesgo de recurrencia.
¿Cómo cambiamos el control del motor?
Para abordar los déficits de control motor que se observan en la tendinopatía, podemos utilizar el entrenamiento de fuerza con ritmo externo. Los ejercicios a su propio ritmo tienen un efecto mínimo sobre el control motor cortical. El marcapasos externo, por otro lado, tiene un poderoso efecto en el cambio del control motor (2).
Ingrese al entrenamiento neuroplástico de tendones (TNT), donde usamos una señal externa, como un metrónomo, para controlar el ritmo de un ejercicio. Por ejemplo, en lugar de realizar una elevación del talón donde el paciente establece la velocidad, en TNT el paciente coordina su elevación del talón con un metrónomo establecido a 60 latidos por minuto (bpm), para garantizar que realmente esté trabajando a la velocidad deseada. Una vez que los pacientes lo prueban, muchos se sorprenden de lo inconsistente que es la velocidad a su propio ritmo en comparación con cuando siguen el ritmo del metrónomo.
Además de mejorar el control motor, TNT mantiene a los pacientes mucho más comprometidos con los ejercicios. ¿Con qué frecuencia un paciente realiza un ejercicio y luego comienza a mirar alrededor de la clínica? ¿O incluso olvidar en qué representante están? La señal auditiva externa del metrónomo crea una mayor participación en el ejercicio y mantiene a los pacientes enfocados.
¿Cómo implementar TNT en la clínica?
El protocolo original descrito por la Dra. Ebonie Rio se utilizó para la tendinopatía rotuliana e incluía una extensión de rodilla isométrica e isotónica como se muestra en la siguiente tabla (1):
Por supuesto, este protocolo debe modificarse en función de la persona que está frente a usted y su etapa de rehabilitación.
Por ejemplo, para la tendinopatía del tibial posterior, podríamos usar una elevación del talón mientras aprietas una pelota de tenis, realizando una fase concéntrica de 3 segundos y excéntrica de 4 segundos. En la clínica, configuro el metrónomo a 60 lpm y cuento las primeras repeticiones con el paciente, diciendo “1-2-top” (lo que significa que deben estar en la posición más alta de elevación del talón en el tercer tiempo) y luego “1-2-3-bottom” (lo que significa que deben estar en la posición más baja de la elevación del talón en el cuarto tiempo).
Una vez que el paciente comprenda el ritmo, completará el número prescrito de repeticiones. A continuación se muestra un ejemplo de cómo se vería esto en la práctica:
A medida que el paciente progresa, podemos usar el metrónomo para cuantificar y progresar la velocidad del ejercicio, ya que la tasa de carga es un factor crucial en la rehabilitación del tendón. Por ejemplo, realizar elevaciones de talón lentas y pesadas es excelente. Sin embargo, durante el ciclo de la marcha, el tiempo promedio de apoyo es de solo 0,6 segundos, lo que significa que los tendones de las extremidades inferiores deben manejar tasas de carga rápidas (3). En lugar de simplemente decir “levanta el talón más rápido”, podemos aumentar gradualmente la velocidad del ritmo del metrónomo para aproximarnos a la actividad objetivo. Luego, si corresponde, podemos progresar al ejercicio pliométrico.
Terminando
El entrenamiento neuroplástico del tendón (TNT) aborda los déficits de control motor que acompañan a la tendinopatía de una manera novedosa. Todo lo que necesita para comenzar es una aplicación/sitio web gratuito de metrónomo para proporcionar estimulación externa a los pacientes. Personalmente, he integrado TNT perfectamente en la práctica clínica y espero ver más investigaciones sobre su aplicación a una variedad de tendinopatías.
Sus principales beneficios son que:
- Mejora el control motor desde el cerebro hasta el músculo.
- Se puede implementar fácilmente en ejercicios que ya realizamos en rehabilitación.
- Mantiene a los pacientes altamente comprometidos durante los ejercicios.
- Cuantifiquemos y progresemos la tasa de carga de un tendón.
Si desea obtener más información sobre el manejo de las tendinopatías, consulte esta clase magistral por el Dr. Seth O’Neill.
