Contenido
- 1 Introducción
- 2 manifestaciones clínicas
- 3 herramientas de diagnóstico
- 4 Gestión Médica
- 5 Gestión de la fisioterapia
- 6 recursos adicionales
- 7 referencias
Introducción
La enfermedad de Von Willebrand (EVW) se considera el trastorno hemorrágico más común en humanos y en algunos animales como los perros.(1). EvW Lleva el nombre del médico finlandés que describió la enfermedad en la década de 1920. Se estima que 1 de cada 100 a 10 000 personas padece EvW. Los pacientes con síntomas leves de EvW rara vez son diagnosticados, lo que genera una brecha de “100 a 10 000”.(2). Se estima que afecta al 1% de toda la población estadounidense.(3).
Historia
En 1926, el médico finlandés Erik Von Willebrand describió un nuevo trastorno hemorrágico al que llamó “pseudohemofilia hereditaria”. Reconoció que esta nueva enfermedad es diferente de la hemofilia, pero no pudo identificar el factor plasmático responsable. Después por muchos años; este factor también fue identificado y nombrado en su honor y ahora se conoce como Factor Von Willebrand (VWF)(4).
Factor von Willebrand
El factor von Willebrand (VWF) es una glicoproteína multimérica multifuncional(5) que se sintetiza en las células endoteliales(6). El VWF consta de subunidades similares que contienen sitios de unión para receptores de glicoproteínas. La actividad adhesiva del VWF depende principalmente del tamaño de sus multímeros.(7). El factor von Willebrand juega un papel importante en la hemostasia primaria y secundaria, actúa como mediador de la adhesión y portador de la coagulación FVIII.(6) También participa en la angiogénesis y los procesos inflamatorios.(8)(9)
Definición
La enfermedad de von Willebrand puede ser heredado o adquirido.
- Como enfermedad hereditaria autosómica, resulta de un defecto en el factor proteico llamado VWF. Los tipos 1 y 2 son autosómicos dominantes y el tipo 3 se transmite de forma autosómica recesiva. Afecta por igual a hombres y mujeres ya que es una enfermedad autosómica ligada.(4)(10)(11).
- La VWD adquirida es diferente de la VWD hereditaria en que la enfermedad se desarrolla más adelante en la vida y no es el resultado de una herencia genética. La EVW adquirida puede deberse a reacciones autoinmunes en personas con defectos cardíacos; ciertas formas de cáncers; diabetes mellitus; enfermedad autoinmune o después del uso de ciertos medicamentos como el ácido valprónico.(12)
Clasificación de la enfermedad de von Willebrand hereditaria
Existen varias clasificaciones de VWD (Figura siguiente). La VWD hereditaria se clasifica además en los tipos 1, 2 y 3 y la VWD adquirida. La sociedad internacional de trombosis y homeostasis clasifica además la EVW según defectos cualitativos y cuantitativos del VWF.(13).
Los tipos 1 y 2 son autosómicos dominantes (imagen): con este patrón de herencia, el individuo afectado tiene 1 copia de un gen mutante y 1 gen normal en un par de cromosomas autosómicos. Esto significa que las personas con enfermedades autosómicas dominantes tienen una probabilidad del 50/50 de transmitir el gen mutante y el trastorno a cada uno de sus hijos. (14)
Clasificaciones de la enfermedad de Von Willebrand
Enfermedad de von Willebrand tipo 1
La VWD tipo 1 es la más común. Alrededor del 75% de las personas con EvW son tipo 1 (15)(16). Se considera el tipo más leve y tiene un defecto cuantitativo parcial del FvW.(15). Por su presentación leve, es la más difícil de diagnosticar. La EVW tipo 1 es autosómica dominante. La manifestación más común de la EVW tipo 1 es el sangrado de los dientes y el sangrado posoperatorio o posterior a una lesión. (15)(17)
Sangrado dental en la enfermedad de Von Willebrand
Enfermedad de von Willebrand tipo 2
Entre el 20% y el 25% de las personas con EvW tienen el tipo 2, lo que lo convierte en el segundo más común.(16). Es conocido por su defecto cualitativo del VWF. En el tipo 2 hay suficiente factor VWF en la sangre. Pero el factor VWF no funciona correctamente debido a una mutación en el multímero del VWF.(6)(18). Se subdivide en cuatro subtipos que son Tipo 2A, Tipo 2B, Tipo 2M y Tipo 2N.(5).
- Tipo 2A
El tipo 2A es el subtipo más común del tipo 2. La cantidad de VWF es normal, pero debido a un defecto mutacional en la proteína VWF, las plaquetas no pueden unirse entre sí correctamente. Esto provoca un problema en el proceso de coagulación.(4). El tipo 2A se manifiesta por hemorragia posoperatoria, menorragia y hemorragia posextracción dental.(5)
- Tipo 2B
El tipo 2B es el segundo subtipo más común en el tipo 2. Tiene una mutación en la proteína VWF diferente a la del tipo 2A. Este defecto provoca que el VWF se una a las plaquetas en el torrente sanguíneo en lugar de unirse al sitio lesionado. Luego, el cuerpo elimina las plaquetas unidas anormalmente, lo que provoca una disminución en la plaquetas cantidad(16). El tipo 2B se manifiesta por aparición de moretones con facilidad, sangrado prolongado de heridas menores y sangrado nasal (epistaxis).(6).
- Tipo 2M
M significa multímero. El tipo 2M se caracteriza por una mutación en el multímero de la proteína VWF que conduce a una disminución de la actividad del VWF y a su incapacidad para unirse a las plaquetas. El tipo 2 M se manifiesta por un sangrado prolongado de heridas menores similares al tipo 2B.(12).
- Tipo 2N(19)
“N” se refiere a Normandía o en francés Normaundie, una ciudad de Francia donde se identificó por primera vez este subtipo.(16) Se caracteriza por una falla en el transporte del factor VIII en el VMF a pesar de la unión normal de las plaquetas al VWF. Esto da como resultado niveles bajos de factor VIII. El tipo 2N se confunde comúnmente con la hemofilia A debido a los bajos niveles de factor VIII.(16)
Enfermedad de von Willebrand tipo 3
El tipo más grave y raro de VMD es la VWD tipo 3. Se caracteriza por la ausencia total de VWF en el plasma sanguíneo y las plaquetas. A diferencia del tipo 1 y el tipo 2, el tipo 3 es autosómico recesivo. La EVW tipo 3 se manifiesta como sangrado severo en tejidos blandos, articulaciones, músculos, nariz e intestino.(15).
Manifestaciones clínicas
La manifestación clínica de la EvW es diferente según el tipo de EvW.(15).
Las manifestaciones más comunes incluyen:(20)(21)
- hemorragia nasal
- Hemorragia dental y de la cavidad bucal.
- Prolongado curación de heridas
- Menorragia que es una hemorragia menstrual excesiva
- Hemorragia gastrointestinal (con tipo severo)
Algunas manifestaciones comunes en la población pediátrica incluyen:(22)
- Hemorragia del muñón umbilical
- hematoma cefálico
- hematoma de mejilla
- hemorragia conjuntival
- Hemorragia después de la circuncisión.
- Después de una hemorragia por punción venosa
Herramientas de diagnóstico
La enfermedad de von Willebrand es el trastorno hemorrágico más común, pero también el más difícil de diagnosticar.(23) Desafortunadamente, las pruebas de laboratorio habituales para detectar la coagulación sanguínea, como el hemograma completo, la prueba de tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), la prueba de tiempo de protrombina (TP) y la prueba de fibrinógeno, son normales en pacientes con EvW, especialmente en aquellos con tipos leves y moderados.(24)
Para diagnosticar la EvW existen pruebas de laboratorio de detección y diagnóstico que se pueden utilizar.(25)
- Pruebas de detección de EVW
- Antígeno del VWF (VWF:Ag)
El antígeno del VWF es una herramienta de evaluación cuantitativa fiable del nivel de proteína del VWF en plasma24. Este método es eficaz para detectar tipos de defectos cuantitativos de la EVW. El rango normal de VWF:Ag es de 50 a 200 UI/dl. Cualquier valor inferior a 50 puede indicar la presencia de EvW.(26)
- Actividad del cofactor ristocetina del VWF (VWF:RCo)
El VWF:RCo es la prueba más comúnmente utilizada para evaluar la capacidad de unión de VMF24. Los rangos normales de VWF:RCo están entre 50 y 200 UI/dL.(26)
- Actividad del factor VIII (FVIII: C)
La medición de FVIII:C está incluida en las pruebas de laboratorio de detección de EvW. El VWF es una proteína portadora del FVIII. Los rangos normales de relación FVIII:C/VWF:Ag son aproximadamente 1. En el tipo 2N, esta relación es baja, y en el tipo 3 VWD, el FVIII:C es inferior a 10 UI/dL.(26).
- Relación FvW:RCo/FvW:Ag
La relación VWF:RCo/VWF:Ag se utiliza para diagnosticar el tipo de EvW. En la EVW tipo 1, los niveles de VWF: RCo y VWF: Ag disminuyen y, como tal, la relación entre ellos se mantiene en torno a uno. Mientras que en el tipo 2 de VWF el VWF:RCo disminuye en comparación con el nivel de VWF:Ag por lo que el VWF:RCo/VWF:Ag es aproximadamente 0,6.(26)
- Pruebas confirmatorias de EVW
Una vez que se diagnostica la VWD, se realizan algunas pruebas de confirmación para indicar el tipo de VWD, como(26):
- Distribución del multímero del VWF que resulta anormal en el tipo 2A y el tipo 2B
- VWF: CB es anormal en el tipo 2A y el tipo 2B, algunos en el tipo 2M.
- VWF: PB aumenta en el tipo 2
- LD-RIPA aumenta en el tipo 2B.
- VWF: FVIIIB disminuye en el tipo 2
- VWFpp/VWF: la relación Ag aumenta en el tipo 1
- La secuenciación del gen VWF es más útil para diferenciar las variantes tipo 2
Gestión Médica
El tratamiento de la EVW se basa en la gravedad de los síntomas y la cantidad de hemorragia. Como la mayoría de los pacientes con EvW son del tipo 1 (tipo leve); No necesitan tratamiento regular. Los objetivos del tratamiento son aumentar la actividad del VWF circulante y reducir la hemorragia.(27)
Algunos medicamentos se utilizan para tratar y disminuir los síntomas de la EVW, como:
- desmopresina
La desmopresina se puede administrar mediante pulverización nasal, inyección intravenosa o subcutánea. Se puede administrar fácilmente en casa y se utiliza para la EvW tipo 1. La dosis recomendada es 0,3 mcg/kg por vía intravenosa o subcutánea o 2 pulverizaciones por vía intranasal (para pacientes de más de 50 kg) o 1 pulverización intranasal (para pacientes de menos de 50 kg).(28)
- Concentrados de VWF y FVIII derivados de plasma
Concentrado de VWF y FVIII derivados de plasma como Humate P (relación de VWF:RCo: FVIII = 2,4:1), Wilate (relación de VWF:RCo:FVIII = 1:1) y concentrado de Alphanate de VWF y FVIII derivados de plasma (VWF:RCo : FVIII ratio 1:3) son medicamentos intravenosos que se utilizan como tratamiento agudo en tipos graves de EvW. También pueden actuar como profilaxis contra las hemorragias. La dosis recomendada es de 50 a 60 unidades de actividad del cofactor ristocetina/kg para…
