marika t leving,1 Trabajo FM van Boven,2– 4 Sinthia Z. Bosnic-Anticevich,5,6 joyce van cooten,1 Jaime Correia de Sousa,7 Biljana Cvetkovski,5 Richard Dekhuijzen,8 Lars Dijk,1 Marina García Pardo,9 Asparuh Gardev,10 Radosław Gawlik,11 Iris van der Ham,1 Elisabeth Sophia Hartgers-Gubbels,10 ymke janse,1 Federico Lavorini,12 Tiago Maricoto,13 Jiska Meijer,1 boyd metz,1 david b precio,14,15 Miguel Román Rodríguez,9 Kirsten Schuttel,1 nilouq fogonero,1 Ioanna Tsiligianni,dieciséis Omar S Usmani,17 Janwillem H. Kocks1,2,15,18
1Instituto de Investigación de Médicos Generales, Groningen, Países Bajos; 2Centro Médico Universitario de Groningen, Instituto de Investigación de Groningen para el Asma y la EPOC (GRIAC), Universidad de Groningen, Groningen, Países Bajos; 3Centro Médico Universitario de Groningen, Departamento de Farmacia Clínica y Farmacología, Universidad de Groningen, Groningen, Países Bajos; 4Centro de Expertos en Cumplimiento de Medicamentos del Norte de los Países Bajos (MAECON), Groningen, Países Bajos; 5Instituto Woolcock de Investigación Médica, Universidad de Sydney, Sydney, Australia; 6Distrito Local de Salud de Sydney, Sydney, Australia; 7Instituto de Investigación en Ciencias de la Vida y la Salud (ICVS), Laboratorio Asociado del Gobierno PT, Facultad de Medicina, Universidad de Minho, Braga, Portugal; 8Centro Médico de la Universidad de Radboud, Nijmegen, Países Bajos; 9Unidad de Investigación Respiratoria de Atención Primaria, Instituto De Investigación Sanitaria De Baleares (IdISBa), Palma de Mallorca, España; 10Boehringer Ingelheim International GmbH, Ingelheim am Rhein, Alemania; 11Departamento de Medicina Interna, Alergología, Inmunología Clínica, Universidad Médica de Silesia, Katowice, Polonia; 12Departamento de Medicina Experimental y Clínica, Hospital Universitario Careggi, Florencia, Italia; 13Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Beira Interior, Covilha, Portugal; 14Centro de Atención Primaria Académica, División de Ciencias de la Salud Aplicadas, Universidad de Aberdeen, Aberdeen, Reino Unido; 15Instituto de Investigación Pragmática y Observacional, Singapur; dieciséisDepartamento de Medicina Social, Unidad de Planificación de la Salud, Facultad de Medicina, Universidad de Creta, Rethymno, Grecia; 17Enfermedad de las vías respiratorias, Instituto Nacional del Corazón y los Pulmones (NHLI), Imperial College London y Royal Brompton Hospital, Londres, Reino Unido; 18Departamento de Neumología, Universidad de Groningen, Centro Médico Universitario de Groningen, Groningen, Países Bajos
Correspondencia: Janwillem H Kocks, Instituto de Investigación de Médicos Generales, Profesor Enno Dirk Wiersmastraat 5, Groningen, 9713 GH, Países Bajos, Tel +31 50 211 3898, Correo electrónico [email protected]
Objetivo: Evaluar la relación entre el flujo inspiratorio máximo subóptimo (sPIF), los errores de la técnica de inhalación y la falta de adherencia, con la utilización de recursos de atención médica (HCRU) en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que reciben terapia de mantenimiento a través de un inhalador de polvo seco (DPI).
Pacientes y métodos: El estudio PI Fotal transversal y multinacional incluyó a 1434 pacientes con EPOC (≥ 40 años) que usaban un DPI como terapia de mantenimiento. El PIF se midió con el In-Check DIAL G16 y el sPIF se definió como un PIF típico inferior al requerido por el dispositivo. La técnica de inhalación se evaluó mediante una evaluación estandarizada de grabaciones de video y se agrupó en 10 pasos. Los pacientes completaron el cuestionario “Test de Adherencia a Inhaladores”. HCRU se puso en funcionamiento como costos relacionados con la EPOC para atención médica primaria, atención médica secundaria, medicamentos y costos totales relacionados con la EPOC en un período de 1 año.
Resultados: Los participantes con sPIF tuvieron costos de medicamentos más altos en comparación con aquellos con PIF óptimo (relación de costo [CR]: 1,07, IC del 95 % [1.01, 1.14]). Múltiples errores en la técnica de inhalación se asociaron con un aumento de HCRU. Concretamente, “esfuerzo inspiratorio insuficiente” con mayores costes sanitarios secundarios (CR: 2,20, IC 95% [1.37, 3.54]) y mayores costes totales relacionados con la EPOC (CR: 1,16, IC del 95 %: 1,03–1,31). “no contener la respiración después de la maniobra de inhalación (Conclusión: Los errores de técnica de inhalación y sPIF se asociaron con una mayor utilización y costos de atención médica relacionados con la EPOC en pacientes con EPOC en terapia de mantenimiento con DPI.
Palabras clave: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, inhalador de polvo seco, economía de la salud, análisis de costos, utilización de recursos de atención médica
Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad pulmonar crónica y progresiva que afecta la vida de aproximadamente 384 millones de pacientes en todo el mundo.1,2 Además de la gran carga de enfermedad asociada con la EPOC, también supone una gran carga económica para el sistema sanitario y la sociedad.3 Si bien la terapia inhalada permite la administración local de fármacos en dosis altas y reduce la exposición sistémica innecesaria, el uso incorrecto de los inhaladores es un problema importante entre los pacientes con EPOC.4 En particular, el uso incorrecto del inhalador afecta negativamente la dosis de medicación que se administra en las vías respiratorias y, como tal, la broncoconstricción y la inflamación de las vías respiratorias no se reducen lo suficiente.5
El uso efectivo del inhalador depende de una constelación compleja de factores que incluyen la preparación adecuada del inhalador, una maniobra de inhalación correcta y la adherencia a la medicación. Una maniobra de inhalación correcta incluye la capacidad de lograr un flujo inspiratorio máximo (PIF) suficiente, lo cual es de particular importancia en pacientes que usan inhaladores de polvo seco (DPI). En contraste con los inhaladores de dosis medidas presurizados (pMDI) y los inhaladores de niebla suave (SMI), los DPI requieren que el paciente genere un flujo inspiratorio mínimo para liberar el fármaco de su portador en el inhalador. El PIF óptimo que idealmente generaría un paciente para liberar el fármaco de su portador difiere según el DPI y se ha determinado previamente.6–10 Un PIF inferior al umbral del PIF óptimo, y por tanto considerado subóptimo (sPIF), se ha asociado recientemente con un peor estado de salud en pacientes con EPOC.11 Entre otras características del paciente y de la enfermedad, el deterioro de la función muscular y la gravedad de la enfermedad de la EPOC pueden impulsar el sPIF.12 En el estudio PIFotal, el 29% de todos los participantes no generaron un PIF óptimo para su DPI durante una maniobra típica de inhalación.11 De esta población, el 54 % mostró que era capaz de generar un PIF óptimo para su dispositivo, pero no lo logró durante una maniobra típica de inhalación.11 Esto puede indicar que sPIF es un rasgo potencialmente tratable en el manejo de la EPOC. Si bien se ha estudiado el impacto clínico de sPIF durante el uso de inhaladores, actualmente se desconoce su potencial relevancia económica.13
Una reciente revisión sistemática de la literatura arrojó pocos artículos que describieran la carga económica de los errores de la técnica de inhalación en pacientes con EPOC.14 con la mayoría de los estudios centrados en un DPI específico.15–18 Aunque estudios previos (de modelado)19–21 describió el impacto económico de los pacientes con EPOC que cometen errores de inhalación en general, existe la necesidad de análisis económicos más detallados que investiguen la asociación de los errores de inhalación individuales y la utilización de recursos de atención médica (HCRU) y los costos asociados.
Otro factor relevante que dificulta el manejo óptimo de la enfermedad en la EPOC es la falta de adherencia a la medicación. Se sabe a partir de estudios del mundo real que una proporción sustancial de la población con EPOC no cumple con su régimen de medicación prescrito.22–27 Los pacientes con EPOC con una mayor adherencia a los regímenes prescritos tienden a tener costos de atención médica totales más bajos en comparación con los pacientes adherentes.28,29 Aunque el impacto de la falta de adherencia a la medicación en el estado de salud se ha investigado ampliamente, existe una literatura limitada sobre evaluaciones económicas con datos del mundo real.30
Este subestudio PIFotal de varios países tiene como objetivo explorar la asociación de sPIF, los errores de la técnica de inhalación y la falta de cumplimiento con HCRU y los costos asociados en pacientes con EPOC que usan terapia de mantenimiento con DPI.
Métodos
Diseño del estudio
El estudio PIFotal COPD fue un estudio transversal, observacional y del mundo real en cinco países europeos (Grecia, Países Bajos, Polonia, Portugal y España) y Australia (NCT04532853).11,31 Los pacientes fueron reclutados e incluidos en el estudio entre octubre de 2020 y mayo de 2021. Los comités de ética médica locales revisaron y aprobaron el protocolo del estudio, y todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito. En otra parte se proporciona un diagrama de flujo de los procedimientos de estudio.11
Población de estudio
Se utilizó un enfoque minimalista de los criterios de inclusión/exclusión para garantizar una representación de los pacientes del mundo real tanto como fuera posible. Los pacientes con diagnóstico clínico de EPOC, mayores de 40 años, que fueron tratados con un DPI como terapia de mantenimiento para su EPOC en los 3 meses anteriores, fueron elegibles para participar. Los pacientes fueron excluidos de la participación si no podían dar su consentimiento informado, si participaban en otros ensayos con medicamentos para la EPOC, si habían tenido una exacerbación de la EPOC en las 6 semanas previas a la participación o si tenían una enfermedad potencialmente mortal con una esperanza de vida de < 6 meses.
Flujo inspiratorio máximo
El PIF (l/min) se evaluó mediante el In-Check DIAL G16 (Clement Clarke, Reino Unido).32 El In-Check DIAL G16 se puede configurar para imitar la resistencia del inhalador del paciente. Si un paciente usó varios inhaladores, la prioridad de la evaluación determinó qué inhalador se evaluaría en el estudio (Tabla S1).
Con el In-Check DIAL G16, el PIF se evaluó de tres maneras: 1) PIF típico diario a la resistencia del inhalador del paciente, 2) PIF máximo a la resistencia del propio inhalador del paciente 3) PIF máximo a una resistencia interna baja .32 Para la medición típica de PIF, se pidió a los pacientes que inhalaran con el In-Check DIAL G16 como lo harían normalmente con su DPI.11 Para ambas mediciones máximas de PIF, se instruyó a los pacientes para que exhalaran por completo para vaciar los pulmones y luego inhalaran con la mayor fuerza y rapidez posible. Las mediciones máximas se realizaron dos veces. El máximo de los dos intentos se incluyeron en el análisis de datos. Se clasificó a un participante con un PIF óptimo cuando su PIF típico era igual o mayor que el PIF que se requiere para su DPI específico (Tabla S1). Los participantes que exhibieron un PIF típico más bajo que el requerido para su dispositivo se clasificaron como que tenían sPIF.
Pragmáticamente, los pacientes se clasificaron adicionalmente según su PIF en los siguientes subgrupos clínicamente relevantes:
- “Puede y lo hará”: Pacientes con PIF óptimo
- “Puede, pero no lo hará”: Pacientes con un PIF típico por debajo del PIF óptimo para su dispositivo, pero capaces de realizar un PIF máximo que es igual o superior al grupo de PIF óptimo.
- “No se puede hacer”: Pacientes con su PIF típico y máximo por debajo del PIF óptimo para su dispositivo.
Estos subgrupos de PIF se formaron como parte del estudio PIFotal,11 y como se espera que las recomendaciones clínicas difieran entre estos subgrupos, nuestro objetivo fue evaluar si la HCRU y los costos asociados diferían entre los subgrupos. Más específicamente, los pacientes que no pueden producir un PIF lo suficientemente alto, incluso con un esfuerzo máximo (grupo “no puede hacerlo”), muy probablemente no se beneficiarán de las intervenciones dirigidas a mejorar la técnica de inhalación, mientras que puede ser una opción viable para los pacientes en el grupo “pueden”. , pero no lo haré” subgrupo. Además, para los pacientes en el grupo “no se puede hacer”, los profesionales de la salud podrían considerar seleccionar un DPI diferente con menor resistencia o inhaladores con resistencia interna cero, como pMDI o un SMI.
Errores de la técnica de inhalación
La técnica de inhalación fue observada y documentada mediante grabación de video y calificada fuera de línea por dos observadores independientes. Se utilizaron listas de verificación sobre errores comunes específicos del inhalador e independientes del inhalador, según las recomendaciones de Lung Alliance Holanda (www.inhalatorgebruik.nl) o Equipo de mejora de la gestión de medicamentos en aerosol (www.inhalers4u.org). La técnica de inhalación se evaluó agrupando los errores en 10 categorías (tabla 1). Las diferencias entre los dos observadores independientes se resolvieron mediante discusión. En caso de que no se llegara a un consenso, se consultó a un tercer experto independiente para conciliar el desacuerdo.
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tabla 1 Descripción general de las categorías de pasos del inhalador |
Adherencia a la medicación
La adherencia se calculó…
