Resumen
Antecedentes
La iniciativa global para las pautas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Oro) recomienda el diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) solo en pacientes con un volumen espiratorio forzado post-broncodilatador en 1 s a una relación de capacidad vital forzada (FEV1/FVC) menos de 0.7. Sin embargo, se desconoce el impacto de esta recomendación en la práctica clínica.
Objetivo
Para estimar el efecto de un post-broncodilatador documentado FEV1/FVC <0.7 sobre el diagnóstico y el tratamiento de la EPOC.
Diseño
Utilizamos un diseño de discontinuidad de regresión para medir el efecto de un FEV1/FVC posterior al Broncodilator <0.7 sobre el diagnóstico y el tratamiento de la EPOC.
Participantes
Los pacientes incluidos en una base de datos nacional de registros de salud electrónicos que tenían 18 años de edad y mayores y tuvieron un encuentro clínico entre 2007 y 2022 en el que se documentó un valor de FEV1/FVC posterior al corriz.
Medidas principales
Un encuentro se asoció con un diagnóstico de EPOC si se asignó una clasificación internacional del código de enfermedad para la EPOC, y se asoció con el tratamiento con EPOC si una receta para un medicamento comúnmente usado para tratar la EPOC se llenó dentro de los 90 días.
Resultados
Entre 27.817 encuentros clínicos, que involucran a 18,991 pacientes, un FEV1/FVC posterior al broncodilator <0.7 estuvo presente en 14,876 (53.4%). La presencia de un FEV1/FVC posterior al broncodilatador documentado <0.7 aumentó la probabilidad de un diagnóstico de EPOC en un 6.0% (intervalo de confianza (IC) del 95% 1.1-10.9%) de 38.0% justo por encima del corte de 0.7 a 44.0% justo por debajo de este límite. La presencia de un FEV1/FVC posterior al broncodilatador documentado <0.7 no tuvo ningún efecto sobre la probabilidad de tratamiento con EPOC (−2.1%, IC 95%-7.2 a 3.0%).
Conclusiones
La presencia de un FEV1/FVC posterior al Bronchodilator documentado <0.7 tuvo solo un pequeño efecto en el diagnóstico de EPOC y ningún efecto en las decisiones de tratamiento correspondientes.
Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se define por la presencia de obstrucción en la espirometría (1, 2). Según la iniciativa global para las pautas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Oro), la obstrucción está presente si el volumen espiratorio forzado posterior al broncodilatador en 1 s a la relación de capacidad vital forzada (FEV1/FVC) es inferior a 0.7, con el diagnóstico de EPOC recomendado solo en pacientes con obstrucción ((3). A pesar de esto, los estudios que comparan el rendimiento de la espirometría con el diagnóstico clínico previo de la EPOC han encontrado que la presencia de obstrucción se correlaciona solo con este diagnóstico (4, 5). Entre el 30 y el 60% de los pacientes diagnosticados con EPOC no tienen obstrucción en la espirometría (6,7,8,9,10), mientras que entre el 60 y el 80% de los pacientes con obstrucción no han sido diagnosticados con EPOC (11,12,13,14,15,16).
Este contraste entre la presencia de obstrucción y el diagnóstico de EPOC se ha atribuido a la insuficiencia de la espirometría (17,18,19,20,21), con la suposición de que los médicos diagnosticarían la EPOC de acuerdo con las pautas de oro si tuvieran acceso a los resultados de la espirometría. Sin embargo, si bien dicho acceso posicionaría a los médicos para llegar a un diagnóstico preciso de EPOC, la precisión diagnóstica depende más de la interpretación adecuada de estos resultados. Los estudios que comparan el rendimiento previo de la espirometría con el diagnóstico clínico de la EPOC han encontrado que incluso después de que se haya realizado la espirometría, el diagnóstico de EPOC a menudo no se alinea con las pautas de oro (22,23,24).
Para comprender mejor el papel de la espirometría en la toma de decisiones médicas, buscamos estimar el efecto de la presencia de un FEV1/FVC <0.7 posterior al Broncodilator en el diagnóstico y el tratamiento de la EPOC. Presumimos que si los médicos aplicaran las pautas de oro a la espirometría para diagnosticar la EPOC, esto produciría una discontinuidad sustancial en la probabilidad de un diagnóstico de EPOC al límite de 0.7; La EPOC generalmente no se diagnosticaría en pacientes con un FEV1/FVC ≥ 0.7 y generalmente se diagnosticaría en pacientes con un FEV1/FVC <0.7. Debido a que las directrices de oro actuales no recomiendan que la espirometría informe directamente las decisiones de tratamiento, aunque las decisiones de tratamiento probablemente siguen el establecimiento de un diagnóstico de EPOC, planteamos la hipótesis de que un FEV1/FVC posterior al broncodilatador <0.7 afectaría el tratamiento con EPOC, pero en menor medida que afectaría el diagnóstico.
Métodos
Fuente de datos
Utilizamos datos del almacén de datos Optum Labs (OldW), una base de datos compuesta por reclamos administrativos no identificados y datos de registro de salud electrónica (EHR) de todo Estados Unidos (25). Los datos de EHR incluidos en el viejo se derivaron de las notas del proveedor utilizando un sistema de procesamiento de lenguaje natural (PNL) patentado (PNL) (PNL) (PNL)26). Este uso de PNL permitió vincular datos clínicos con encuentros clínicos específicos en los que los médicos demostraron acceso a estos datos al incluirlos en sus notas clínicas, lo que nos permite estudiar el efecto de estos datos sobre la toma de decisiones diagnóstica y terapéutica.
Población de estudio
Incluimos encuentros clínicos de 2007 a 2022 en el antiguo que involucró a pacientes de 18 años de edad y mayores y que documentaron una medición de FEV1/FVC posterior al broncodilatador en la nota clínica asociada.
Exposición y resultados
La exposición fue la presencia documentada de un FEV1/FVC posterior al Broncodilator <0.7. El resultado primario fue si un encuentro se asoció con el diagnóstico de EPOC. Definimos un encuentro asociado con un diagnóstico de EPOC si al encuentro se le asignó algún código ICD para la EPOC, incluida la bronquitis crónica y el enfisema (tabla electrónica 1). Además de estimar el efecto de la exposición en el diagnóstico de EPOC, evaluamos, como resultado secundario, el efecto de la misma exposición en el tratamiento con EPOC. Definimos un encuentro asociado con el tratamiento con EPOC si se llenó un medicamento comúnmente utilizado para tratar la EPOC dentro de los 90 días posteriores al encuentro (Table electrónico 2).
Diseño de estudio
Utilizamos un diseño de discontinuidad de regresión (RDD) para estimar el efecto de la exposición en los resultados primarios y secundarios. Un RDD es un método de inferencia causal que permite estimar el efecto de una exposición en un resultado cuando la presencia de la exposición es una función de si el valor de una variable continua cae por encima o por debajo de un corte discreto (27, 28). Dada una cantidad suficiente de datos, se puede definir un ancho de banda lo suficientemente pequeño alrededor del límite que las observaciones dentro del ancho de banda que caen en un lado u otro del límite, en promedio, diferirán solo por la presencia o ausencia de la exposición de interés ((29). El efecto de la exposición se puede estimar como la discontinuidad en este límite. De esta manera, un RDD proporciona una estimación de efecto de los datos de observación que están libres de confusos no medidos.
La variable continua en nuestro RDD fue el FEV1/FVC posterior al broncodilatador, mientras que el corte fue el valor de 0.7 utilizado por las pautas de oro para definir la presencia de obstrucción. El ancho de banda alrededor del límite de 0.7 se seleccionó para un error de cobertura mínimo con una inferencia robusta corregida por sesgo (30, 31). Utilizamos la regresión lineal local para construir el estimador de puntos y la regresión cuadrática local para construir la corrección de sesgo. Seguimos la convención de usar un núcleo triangular en nuestro RDD, aumentando el peso relativo asignado a los encuentros clínicos con valores de FEV1/FVC posteriores al broncodilator dentro del ancho de banda que estaban más cerca del límite de 0.7 (30).
Además de estimar el efecto de un FEV1/FVC <0.7 posterior al broncodilatador documentado en el diagnóstico y el tratamiento de la EPOC, también estimamos su efecto en tipos específicos de diagnóstico de EPOC y clases específicas de tratamiento con EPOC.
En nuestro análisis primario, utilizamos un RDD agudo, ya que la exposición de interés estaba presente en todos los encuentros en los que el valor de la variable continua era menor que el corte y estaba ausente en todos los encuentros en los que el valor de la variable continua era igual o mayor que el corte. En un análisis secundario, utilizamos un RDD difuso para evaluar el efecto del diagnóstico de EPOC en el tratamiento con EPOC, permitiendo los hechos de que no todos los pacientes con un FEV1/FVC <0.7 fueron diagnosticados con EPOC y que este diagnóstico podría estar presente en pacientes con un FEV1/FVC ≥ 0.7 (32).
Subgrupos
En los análisis exploratorios, estimamos el efecto de un FEV1/FVC posterior al broncodilatador <0.7 en el diagnóstico y tratamiento de la EPOC en subgrupos previamente especificados definidos por edad ≥ 65, género, raza, antecedentes de uso del tabaco, antecedentes de EPOC, tipo de encuentro y especialidad médica.
Evaluación de validez
Realizamos múltiples pruebas para evaluar la validez del RDD. Primero, probamos las diferencias en la densidad de los valores de FEV1/FVC posteriores al broncodilatador alrededor del límite 0.7 para evaluar la manipulación potencial de la variable continua. La manipulación puede ocurrir cuando el valor de la variable continua se cambia en respuesta a si cae por encima o por debajo del corte, con la presencia de manipulación invalidando el supuesto de que las observaciones dentro del ancho de banda que caen por encima o por debajo del corte serán idénticas. En segundo lugar, realizamos pruebas de placebo para probar el efecto de un FEV1/FVC posterior al Broncodilator <0.7 en edad, sexo, raza, uso de tabaco, historial de EPOC y tipo de encuentro clínico, para evaluar el equilibrio covariable. En tercer lugar, comparamos las estimaciones del efecto utilizando un límite de 0.7 a las estimaciones producidas utilizando todos los valores de corte en un intervalo de 0.01 entre 0.5 y 0.9. Cuarto, comparamos las estimaciones de efectos utilizando valores de FEV1/FVC pre y post-broncodilator, con la expectativa de que un efecto sería mayor en este último.
Análisis de sensibilidad
Evaluamos la sensibilidad de nuestros resultados a diferentes supuestos de modelado. Primero, comparamos el uso de estimaciones corregidas por sesgo y errores estándar robustos con el uso de estimaciones convencionales y errores estándar convencionales. En segundo lugar, comparamos un RDD no ajustado con un RDD ajustado por edad, sexo, raza, etnia, uso de tabaco, historial de diagnóstico de EPOC, tipo de encuentro y especialidad médica. Tercero, comparamos el uso de diferentes …
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