Resumen
Antecedentes
En los últimos años, se ha esperado que la incorporación de LAMA en el tratamiento del asma mejore el control de los síntomas. Sin embargo, un número significativo de pacientes con asma sigue experimentando síntomas mal controlados. Se han realizado pocas investigaciones sobre las alteraciones de las vías respiratorias inducidas por LAMA en el tratamiento del asma empleando IOS. En este estudio, administramos un LAMA a pacientes con asma mal controlada, evaluamos las respuestas clínicas y la función respiratoria e investigamos los cambios en las vías respiratorias facilitados por los tratamientos con LAMA utilizando el IOS.
Métodos
De un total de 1282 pacientes consecutivos con asma, 118 presentaron síntomas no controlados. Entre ellos, 42 cambiaron su tratamiento a furoato de fluticasona/umeclidinio/vilanterol (FF/UMEC/VI) en dosis altas (ICS/LABA/LAMA). Luego, se evaluó a los pacientes utilizando AHQ-33 o LCQ y ACT. Se midieron y compararon los parámetros de espirometría (como FEV1 o MMEF) y los parámetros de IOS (como R20 o AX) antes y después de las exacerbaciones y la adición de LAMA.
Resultados
De los 42 pacientes, 17 que cambiaron a FF/UMEC/VI debido a disnea mostraron una disminución de la función pulmonar entre el período 1 y el inicio, seguida de un aumento de la función pulmonar entre el inicio y el período 2. Se observaron diferencias significativas en los parámetros IOS como R20, R5-R20, Fres o AX entre el período 1 y el inicio, así como entre el inicio y el período 2. Entre los pacientes que cambiaron al inhalador debido a la tos, 25 fueron clasificados como respondedores (n = 17) y no respondedores (n = 8) según los resultados del tratamiento. Entre los no respondedores, no hubo diferencias significativas en los parámetros de espirometría como FEV1 o PEF y los parámetros IOS como R20 o AX entre el período 1 y el inicio. Sin embargo, entre los respondedores, se observaron diferencias significativas en todos los parámetros IOS, aunque no en la mayoría de los parámetros de espirometría, entre el período 1 y el inicio. Además, se observaron diferencias significativas entre el inicio y el período 2 en términos de FEV1, %MMEF, %PEF y todos los parámetros IOS.
Conclusión
El uso de ICS/LABA/LAMA demuestra superioridad sobre el uso de ICS/LABA en la mejora de los síntomas y la función pulmonar, lo que se atribuye principalmente a la adición de LAMA. Además, el IOS reveló la eficacia de LAMA en todos los segmentos de las vías respiratorias, en particular en la periferia. Por lo tanto, LAMA puede ser eficaz contra varios fenotipos de asma caracterizados por inflamación de las vías respiratorias, incluso en casos reales.
Fondo
El asma es una enfermedad heterogénea que se caracteriza comúnmente por una inflamación crónica de las vías respiratorias. La frecuencia e intensidad de los síntomas del asma, como sibilancias, opresión en el pecho, dificultad para respirar y tos, suelen variar y contribuyen a la carga de asma (1). El control deficiente de los síntomas está fuertemente asociado con un mayor riesgo de exacerbaciones del asma (2). Sin embargo, también se han identificado otros factores de riesgo independientes, entre ellos antecedentes de ≥ 1 exacerbación en el año anterior, mala adherencia al tratamiento, técnica incorrecta del inhalador, sinusitis crónica y tabaquismo, todos ellos evaluables en atención primaria (3). Las exacerbaciones representan un cambio en los síntomas y la función pulmonar con respecto al estado habitual del paciente (4). La disminución del flujo de aire espiratorio se puede cuantificar mediante parámetros de la función pulmonar, como el flujo espiratorio máximo (PEF) y el volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1), en comparación con la función pulmonar previa del paciente o los valores previstos. La función pulmonar debe evaluarse al momento del diagnóstico o el inicio del tratamiento y después del tratamiento, y los registros se deben realizar al menos cada 1 o 2 años.
Según la Evaluación transversal y longitudinal internacional sobre el control del asma (LIAISON), entre 8111 pacientes, 3526 (43,5%) presentaron asma controlada, 1462 (18,0%) asma parcialmente controlada y 3123 (38,5%) asma no controlada (5). Una encuesta japonesa por Internet informó que de 992 pacientes, 348 (35,1%) tenían asma controlada, 494 (49,8%) tenían asma parcialmente controlada y 150 (15,1%) tenían asma no controlada según los criterios de la Iniciativa Global para el Asma (6). Además, un estudio mundial reveló que el tratamiento insuficiente del asma todavía ocurre en todo el mundo (7).
Recientemente, se han introducido en el mercado varias combinaciones de terapia triple (corticosteroide inhalado (ICS)-agonista β2 de acción prolongada (LABA)-antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA)) en un solo inhalador (SITT). Además, la Iniciativa Global para el Asma de 2021 recomienda agregar LAMA al régimen de tratamiento de pacientes ≥ 18 años que aún experimentan síntomas o exacerbaciones a pesar de la adherencia al LABA inhalado combinado con ICS en dosis medias o altas (1). Estudios recientes han demostrado que agregar LAMA a ICS/LABA es eficaz en el control del asma, y el SITT con ICS en dosis altas es más eficaz que con ICS en dosis medias en términos de mejorar la función pulmonar y reducir las exacerbaciones graves (8, 9). Por lo tanto, se recomienda la terapia triple como tratamiento de segunda línea para pacientes con asma no controlada que hayan recibido terapia con ICS/LABA.
El sistema de oscilometría de impulsos (IOS) se puede utilizar para evaluar la función de las vías respiratorias grandes y pequeñas utilizando la técnica de oscilación forzada. El IOS puede detectar cambios sutiles en las vías respiratorias antes que la espirometría (10,11,12). Nuestros estudios previos han revelado que las diferencias fenotípicas en los parámetros IOS podrían estar asociadas con la eficacia de los ICS en el asma (13, 14). Sin embargo, solo unos pocos estudios han evaluado los cambios en las vías respiratorias inducidos por LAMA con IOS para el tratamiento del asma.
En el tratamiento del asma en el mundo real, si a un paciente se le diagnostica asma no controlada causada por disnea o tos, puede ser necesario cambiar de ICS/LABA a ICS/LABA/LAMA. Por lo tanto, el presente estudio tuvo como objetivo evaluar la eficacia de LAMA en el tratamiento del asma y su mecanismo de acción dentro de las vías respiratorias. Además, examinamos los tipos de asma tratados de manera efectiva con LAMA en función de la función pulmonar evaluada mediante espirometría e IOS.
Método
Pacientes y tratamiento
Se realizó un estudio observacional retrospectivo de un solo centro en un entorno de atención primaria. Se examinó a un total de 1282 pacientes consecutivos con asma que visitaron la Clínica de Medicina Interna y Respiratoria de Sugawara entre abril de 2021 y marzo de 2023 durante el mismo período. Entre ellos, 1164 presentaron asma bien o parcialmente controlada, mientras que 118 presentaron asma no controlada. A pesar de la terapia dual con ICS/LABA en dosis altas, 42 de 73 pacientes con asma no controlada fueron tratados con LAMA. Recibieron SITT (furoato de fluticasona/bromuro de umeclidinio/trifenato de vilanterol (FF/UMEC/VI)). Debido a que los criterios de inclusión incluyeron pacientes tratados con ICS/LABA en dosis altas que presentaban asma no controlada, estos pacientes fueron elegibles para este estudio (Fig. 1). A todos los pacientes se les había diagnosticado previamente asma basándose en antecedentes de síntomas respiratorios como sibilancia, falta de aire, opresión en el pecho y tos, que generalmente variaban en frecuencia e intensidad, y fueron tratados de acuerdo con la Estrategia mundial para el manejo y la prevención del asma (1). En total, 42 pacientes con asma no controlada que habían estado bien controlados en el período estable (período 1) recibieron FF/UMEC/VI (al inicio), seguido de una evaluación después de 2 meses (período 2, Fig. 2). Los principales síntomas del asma no controlada fueron disnea en 17 pacientes y tos en 25 pacientes. Entre los 17 pacientes con asma no controlada inducida por disnea, 7 cambiaron de FF/VI y 10 de no FF/VI. Entre los 25 pacientes con asma no controlada inducida por tos, 17 fueron clasificados como respondedores (9 que cambiaron de FF/VI y 8 de no FF/VI) y 8 como no respondedores (2 que cambiaron de FF/VI y 6 de no FF/VI). Con respecto a los criterios para los respondedores en este estudio, consideramos que la puntuación LCQ de 2,56 o más después del tratamiento representa una mejoría significativa como en un artículo anterior (20).
Figura 1Diagrama de flujo de los 1282 pacientes consecutivos tratados con ICS/LABA entre abril de 2021 y marzo de 2023. De estos pacientes, 118 que presentaban asma no controlada cambiaron de tratamiento. Además, 42 pacientes que tomaban ICS/LABA en dosis altas cambiaron a ICS/LAMA/LABA en dosis altas
Imagen de tamaño completoFigura 2
Definición de período 1, línea base y período 2. La línea base se definió como el momento del diagnóstico de asma no controlada, el período 1 se definió como el momento del diagnóstico de asma controlada antes de cambiar de inhalador dentro de 1 año, y el período 2 se definió como 2 meses después de cambiar a terapia triple, lo que indica asma bien controlada.
Imagen de tamaño completoLa eficacia terapéutica se evaluó utilizando el Cuestionario de Salud Japonés-33 (AHQ) o el Cuestionario de Tos de Leicester (LCQ) al inicio y cada 2 semanas o 2 meses después del tratamiento y la Prueba de Control del Asma (ACT) al inicio y cada 4 semanas después del tratamiento. Los protocolos experimentales y el propósito de la investigación se explicaron a todos los participantes. El estudio actual se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité Ético Institucional de la Asociación Médica de Sapporo.
Mediciones de parámetros IOS y función pulmonar
Se utilizó un dispositivo de oscilometría de impulsos disponible comercialmente (MasterScreen IOS, Jaeger, Alemania) de acuerdo con las recomendaciones del fabricante (10). Se evaluaron los siguientes parámetros: resistencia a 5 Hz (R5, que indica la resistencia total de las vías respiratorias), resistencia a 20 Hz (R20, que representa la resistencia de las vías respiratorias centrales), diferencia entre R5 y R20 (R5–R20, que refleja la dependencia de la frecuencia de la resistencia, principalmente sensible al estrechamiento heterogéneo en las vías respiratorias periféricas), reactancia a 5 Hz (X5, que refleja la elasticidad del parénquima pulmonar y la pared torácica en respuesta al cambio de volumen), frecuencia de resonancia (Fres) y área integrada de baja frecuencia X (AX). El uso de Fres y AX para detectar el grado de obstrucción en las vías respiratorias periféricas se ha propuesto previamente (15,16,17). Después de la evaluación IOS, se realizaron pruebas de función pulmonar utilizando…
