1.
Resumen
Fondo: Los desgarros del tendón del subescapular son raros en la población pediátrica debido a la presencia de la fisis en crecimiento. Históricamente, el uso de la reparación artroscópica del subescapular solo se ha descrito en la población adulta.
Hipótesis:
El uso de la artroscopia en la reparación de desgarros del tendón del subescapular en la población esqueléticamente inmadura es una alternativa prometedora a la reparación abierta.
Diseño del estudio: Reporte de un caso.
Métodos:
Se identificaron dos pacientes pediátricos esqueléticamente inmaduros con desgarros completos del tendón del subescapular como resultado de la participación atlética. El alcance de la patología del manguito de los rotadores se evaluó mediante examen físico, radiografías, imágenes por resonancia magnética (IRM) y artroscopia diagnóstica. Se utilizaron dos sistemas de anclaje de sutura diferentes para reparar el desgarro del tendón en el Caso 1 y el Caso 2: Mitek Helix BR (DePuyMitek, Raynham, MA) y Peek Bio-Corkscrew (Arthrex, Naples, FL), respectivamente. La idoneidad inmediata de la reparación se confirmó mediante la evaluación del rango de movimiento intraoperatorio. La recuperación posoperatoria incluyó inmovilización relativa y ejercicios de fisioterapia graduados. El resultado quirúrgico se calculó tres meses después de la operación con una evaluación activa del rango de movimiento y una evaluación clínica exhaustiva; seguido de una evaluación del regreso al deporte después de 1 año después de la operación.
Resultados:
El paciente del Caso 1 presentó una retracción aislada de un centímetro de todo el tendón del subescapular desde la inserción. Los resultados positivos pertinentes en el examen clínico fueron dolor en la parte anterior del hombro, prueba de presión abdominal positiva, prueba de despegue positiva y rotación interna a la vértebra T10. Diez semanas después de la reparación, el paciente negó dolor y limitación; y la evaluación clínica reveló pruebas negativas de levantamiento y presión abdominal con rotación interna a la vértebra T7. El paciente del caso 2 se presentó con un desgarro del tendón del subescapular con una fractura por avulsión no desplazada asociada del húmero proximal. El desgarro del tendón del subescapular se retrajo aproximadamente dos centímetros del fragmento avulsionado. Doce semanas después de la reparación artroscópica, el paciente negó dolor y limitación; y, la evaluación clínica no reveló inestabilidad, prueba de presión abdominal negativa y rotación interna a la vértebra T12. Ambos pacientes recuperaron el nivel de rendimiento atlético previo a la lesión después de la reparación artroscópica.
Conclusión:
Presentamos los casos por dos motivos: primero, porque los desgarros del tendón del subescapular son raros en la población pediátrica, y segundo, para describir la técnica y el resultado de la reparación artroscópica de los desgarros del subescapular en esta población específica. En este informe, describimos con éxito dos técnicas quirúrgicas artroscópicas para reparar una lesión pediátrica rara y los resultados posoperatorios que permitieron el regreso temprano al juego.
2.
Palabras clave: artroscopia; Pediátrico; manguito rotador; subescapular
1.
Introducción
Burkhart, et al. describió por primera vez la reparación artroscópica de desgarros del tendón del subescapular en 2002 [1]. Antes de los avances en la artroscopia, que permitían un mayor acceso al manguito rotador anterior, el tratamiento estándar para los desgarros del subescapular era la reparación abierta. Históricamente, ha habido una asociación entre los desgarros del tendón subescapular y otras patologías del manguito rotador, específicamente los desgarros del supraespinoso y del infraespinoso. De hecho, los desgarros aislados del tendón del subescapular son bastante infrecuentes y ocurren en aproximadamente el 3,0 % al 4,9 % de todas las reparaciones artroscópicas del manguito rotador. [2,3].
La mayoría de los desgarros del manguito rotador ocurren en adultos. Se estima que los desgarros pediátricos del manguito rotador representan el 1,0 % de todos los desgarros del manguito rotador. [4]. Cuando se producen lesiones de hombro pediátricas, a menudo son el resultado de una patología distinta de los desgarros del manguito de los rotadores: ruptura fisaria, fracturas del húmero proximal o lesión del tejido blando de soporte del hombro, como el labrum. [5]. La baja incidencia de desgarros pediátricos del manguito de los rotadores se puede atribuir a la presencia de una placa de crecimiento abierta y un tendón del manguito relativamente fuerte.
Como resultado de la rareza de esta lesión, reportamos los casos de dos pacientes pediátricos que presentaron dolor en el hombro después de sufrir lesiones traumáticas en la participación deportiva. El estudio clínico y radiológico posterior reveló rupturas aisladas del tendón del subescapular. Discutimos el manejo, la técnica artroscópica y el protocolo de rehabilitación utilizado que condujo a resultados óptimos para ambos pacientes.
2.
Caso 1
El primer caso presentado es el de un niño de 14 años, esqueléticamente inmaduro, que sufrió una lesión en el hombro izquierdo jugando al fútbol. Cuando cayó al suelo, otro jugador aterrizó sobre su hombro izquierdo, lo que provocó una abducción forzada y una rotación externa. No hubo dislocación. Los hallazgos pertinentes del examen clínico incluyeron dolor en la parte anterior del hombro, prueba de despegue positiva y prueba de presión abdominal positiva. No había signos de pinzamiento ni de aprehensión. El rango de movimiento en el examen reveló flexión hacia adelante de 0 a 130 grados en el plano escapular, abducción de 0 a 90 grados, rotación externa de 0 a 45 grados y rotación interna a la vértebra T10. A pesar de la terapia física apropiada con rango de movimiento y ejercicios de fortalecimiento, el paciente continuó reportando dolor y debilidad que afectaba el hombro. Se realizó una artrografía de resonancia magnética que reveló un desgarro del subescapular con 1 centímetro de retracción tendinosa de su inserción (Figura 1) y la cabeza larga del tendón del bíceps posicionada anatómicamente en el surco bicipital. No se demostró ninguna otra patología del hombro.
La reparación artroscópica de la lesión del tendón del subescapular se realizó seis semanas después de la lesión de presentación. Se utilizaron la posición de silla de playa y el posicionador de brazo Spider (Smith and Nephew) para facilitar la manipulación de las extremidades. La artroscopia diagnóstica del hombro izquierdo confirmó una rotura aislada del tendón del subescapular (Figura 2) utilizando el portal posterolateral. La cabeza larga del tendón del bíceps se dejó intacta. El portal anterior se colocó ligeramente medial a la articulación acromioclavicular con un trocar de 6,5 mm; y se creó el portal anterolateral accesorio en la esquina anterolateral del acromion utilizando un trocar de 5,5 mm.
Se colocó una sutura de tracción en el tendón y se sacó lateralmente. La huella y el espacio subcoracoideo se desbridaron con shaver de 4,5 mm. Se realizó una liberación del tendón permitiendo que el tendón descansara sobre la huella. Se introdujo un ancla Mitek Helix BR de doble carga (DePuyMitek, Raynham, MA) en la tuberosidad menor. Las suturas se llevaron a través del tendón utilizando la técnica de colchonero horizontal. El tendón se redujo a la tuberosidad menor con la tensión adecuada (Figura 3). Se confirmó la idoneidad de la fijación cuando se llevó el hombro a través de un rango completo de movimiento, incluida la rotación interna y externa.
La fisioterapia posoperatoria se abordó de forma escalonada: primero, ejercicios de péndulo durante dos semanas; segundo, rango de movimiento asistido pasivo y activo con rotación externa restringida a las dos semanas; y tercero, ejercicios activos de rango de movimiento a las seis semanas. A los tres meses la paciente no refirió dolor ni limitación. Su valor subjetivo del hombro en ese momento era del 95%. El rango de movimiento en el examen reveló flexión hacia adelante de 0 a 170 grados, rotación externa de 0 a 50 grados y rotación interna a la vértebra T7. Las pruebas de elevación y de presión abdominal fueron negativas. El paciente volvió a practicar deportes de contacto un mes después, incluido el fútbol. Al año de seguimiento, estaba participando en todas sus actividades atléticas previas a la lesión a plena capacidad.
3.
Caso 2
El segundo caso que se presenta es el de un deportista de 12 años esqueléticamente inmaduro que se lesionó el hombro derecho durante un partido de lacrosse. La evaluación clínica y radiográfica reveló una fractura de húmero proximal derecho no desplazada con una ruptura del tendón subescapular asociada (Figura 4).
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